Som handledare kan du ha nytta av olika strukturer för att stötta den handledda i att träna sin förmåga till att fatta underbyggda beslut om åtgärder.

Till stöd för dessa resonemang finns modeller för det man på engelska kallar ”Management reasoning script”, dvs en struktur eller lathund för underbyggda beslut. Besluten kan handla om utredning, åtgärd/behandling och uppföljning med hänsyn tagen till vinst/risk och resurser.

Kliniska resonemang förs kring under olika faser av ett omhändertagande av en patient, t ex diagnostiska resonemang (läs mer om hur du kan stötta detta HÄR). Kliniska resonemang bygger inte enbart på läkarens eller sjukvårdspersonalens inre, kognitiva process baserad på objektiva bedömningar.  Det finns t ex distraherande ”ledtrådar” (känslor, attityder, förförståelse) som mer eller mindre medvetet påverkar din bedömning. Samtidigt påverkar omgivningsfaktorer. Dessa både underlättar problemlösningsprocessen och anpassar den till vad den specifika situationen kräver och de begränsningar som finns i den aktuella hälso- och sjukvårdsmiljön” (ur Pelaccia et al. 2011).

Så inte minst vid resonemang kring åtgärder och behandling. Den modell vi kallar ”Stöd för åtgärdsplanering” innehåller tre olika mallar för underbyggda resonemang och beslut. De ger exempel på hur man kan strukturera ett åtgärdsresonemang i ett patientmöte för en viss symptombild eller trolig diagnos. Mallarna kan med fördel integreras i andra modeller till stöd för kliniska resonemang (OMP, SNAPPS m.fl).

EXEMPEL: En patient kommer till akuten med dyspné . Studenten resonerar kring differential diagnoser. Ni kommer fram till att möjliga diff diagnoser kan vara hjärtsvikt, KOL eller angina, men studenten vet inte vad hen ska göra nu. Handledaren beslutar sig för att introducera ”Brainstormmodellen” som ett verktyg för att vägleda studenten i formulering av en patientcentrerad åtgärdsplan.

För närmare förklaring; se referenser (The Management Script: A Practical Tool for Teaching Management Reasoning, Parson et al 2020).

Ett tillägg vi noterat vid användning av modellen avseende rubriken ”Konsultera”, är att man gärna kan be den handledde att vid behov inkludera att konsultera patienten om frågor man missat initialt.

Då det är svårare för mindre erfarna studenter att resonera kring symptom kan det underlätta för dem att först tänka på de prioriterade differentialdiagnoserna och sedan tänka på de specifika åtgärderna för var och en av dessa diagnoser.

EXEMPEL:

• Handledaren: Kom på så många möjliga åtgärder som möjligt för denna diagnos/symptom enligt åtgärdsmallen (Lab, bilddiagnostik, procedurer, konsulter, läkemedel, uppföljning). 
• Studenten: pro-BNP, Na, K, eGFR, p-glukos, lungröntgen, ultraljud, myocardscint, saturation, EKG, spirometri, remiss kardiolog, ACE-hämmare, betablockerare, nitrospray, SABA, LABA, LAMA, uppföljning om 1 vecka på Vc, inläggning med telemetri
• Handledaren (hjälper till att fylla på vb): Välj vad av detta som är lämpligt för just denna patient med hänsyn till vinst/risk för patienten, (sjukdomshistoria, ålder, social situation, patientens önskan, kostnad, möjligheter på denna vårdinrättning osv). Passerar patienten utrednings- resp behandlingströskeln?  

Ett tips är att skriva ut mallen och låta studenten arbeta med den medan du arbetar med något annat.

Ibland kommer en student med ett förslag på åtgärd som inte är helt underbyggt och studenten behöver hjälp att utforska alternativ. Modellen åtgärdspaus kan då användas.

EXEMPEL: En äldre patient söker med feber, hosta och trötthet (t ex till akuten eller VC). Studenten resonerar kring differential diagnoser. Ni kommer fram till att en möjlig diagnos kan vara pneumoni.  Studenten föreslår hemgång med antibiotika medan du gör en annan bedömning och du vill stimulera studenten att utveckla sitt resonemang. 

Klicka här för utskrift till studenten om du vill låta hen fundera i lugn och ro på egen hand först.

Denna mall kan användas när man vill få studenten att reflektera över om de planerade åtgärderna innebär en rättvis vård på lika villkor. Ett exempel kan vara en patient med svår ångest som vägras en knäoperation pga att hen inte slutar röka.

När du provat modellen kan du läsa mer om hur du kan vidareutveckla den i din handledning i detta dokument.

  Du kan läsa mer om beslutsfattande på akuten i artikeln ovan under ”Referenser”.