Entrustable Professional Activities (EPA)

Vad är Entrustable Professional Activities -EPA?

Exempel:

En ST-läkare på en intensivvårdsavdelning, blir av en sjuksköterska blir uppmärksammad på en patient som blivit sämre under natten. ST-läkaren måste kunna göra en bedömning, sätta in initiala åtgärder för att stabilisera patientens tillstånd och vid behov be om assistans.

Ovan exempel beskriver en EPA som en ST-läkare behöver träna på under ST och självständigt kunna utföra efter specialisering inom  intensivvård (critical care medicine) i Kanada (Royal college of physicians and surgeons, Canada).

EPA1: ”Recognizing, assessing, and providing initial management for patients who are critically ill, seeking assistance when appropriate”.

”EPA are the acts in professional practice that really matter. Whereas competencies are abstract constructs, describing capabilities of persons, EPA just constitute the work that must be done.” (ten Cate 2005)

EPA-baserad utbildning finns idag i många  länder på grundutbildningar för bland annat läkare och sjuksköterskor och på ST-nivå. I Sverige har ett nationellt ramverk för EPA utarbetats och 10 EPA för svensk legitimationsgrundande läkarutbildning har definierats.  EPA är relevant för dig som läkare och handledare av studenter att känna till eftersom du kan komma att observera och stämma av hur  självständigt studenter kan utföra en EPA. Du kan läsa mer om EPA på svenska läkarprogram nedan.

För att utgöra en EPA ska denna:

  • beskriva en professionell aktivitet som ingår i en läkares dagliga arbete.
  • vara kliniskt relevant och vanligt förekommande.
  • vara observerbar, ha en början och ett slut (det vill säga kunna avgränsas i tid) och vara professionsspecifik (kan bara utföras av  någon med adekvat profession).
  • kräva att man kan omsätta adekvata kunskaper, färdigheter och förhållningssätt, dvs att man har adekvata kompetenser, för att utföras  patientsäkert med en defiinierad grad av självständighet*

*Texten ovan är baserad på artiklar av Ole ten Cate (se referenser i högermenyn).

Mål- och kompetensbaserad utbildning har under senare decennier varit viktiga principer för läkarutbildning på grund- och specialistnivå både internationellt och i Sverige. Samtidigt har det funnits ett avstånd mellan välutvecklade och ibland komplexa kompetensramverk för bedömning av individers generella kompetenser (t ex professionalism, kommunikationsförmåga och samarbetsförmåga) och huruvida bedömning av kompetenser visar om man på ett patientsäkert sätt kan anförtros en arbetsuppgift. Detta ledde till skapandet av Entrustable Professional Activities – EPA*. På svenska har begreppet översatts på lite olika sätt – en vanlig översättning är förtroendebaserade professionella aktiviteter.

En bedömning av om en läkarstudent eller läkare under utbildning kan anförtros att utföra en EPA självständigt och patientsäkert kallas för en förtroendebaserad bedömning. Bedömningar av huruvida en läkare under utbildning har förtroende att genomföra en aktivitet – så kallade ad-hoc bedömningar – genomförs varje dag i den kliniska miljön av olika handledare. I kontrast görs så kallade summativa förtroendebaserade bedömningar som har mer karaktären av en certifiering – en sammanvägd bedömning av om till exempel en färdigutbildad ST-läkare kan anförtros att utföra de professionella aktiviteter som krävs av en nybliven specialist inom ett område. På läkarprogrammen i Sverige implementeras nu EPA-bedömningar med syftet att studenter ska få träna på EPA och bedömas utifrån grad av självständighet redan från tidigare terminer. Läs mer om EPA på respektive läkarprogram i Sverige i högermenyn.

Nationell EPA-grupp för läkarprogrammen i Sverige

En styrgrupp har utarbetat det nationella ramverket för EPA och definierat 10 EPA för svensk legitimationsgrundande läkarutbildning. EPA-gruppen består av representanter från alla läkarprogram i Sverige. Det övergripande målet är att förbättra kvaliteten på klinisk utbildning för blivande läkare. Arbetet har förankrats vid samtliga lärosäten och med bland annat Socialstyrelsen. Vidare har gruppen till uppgift att stödja införandet, samt att främja samarbete mellan lärosäten i dessa frågor. Gruppen initierades och leddes i ett första skede av Christina Gummesson, Medicinska fakultetens Centrum för Undervisning och Lärande, tillsammans med Peter Svensson, Läkarprogrammet, Lunds universitet.

Deltagarna är utsedda av respektive läkarprogram

Umeå Universitet

Magnus Hultin,
Anders Själander

Örebro Universitet

Stefan Särnblad
Fredrik Valentin

Uppsala Universitet

Jarl Hellman
Bertil Lindah

Karolinska Institutet

Anna Freyschuss
Charlotte Leanderson

Linköpings Universitet

Lotta Fornander
Eva Tamas

Sahlgrenska Akademin

Anna Cederborg
Katarina Jood

Lunds Universitet

Björn Rosengren
Peter J Svensson (sammankallande)

Studentrepresentanter

Studentrepresentanter utsedda av OMSIS

Mer om EPA på respektive läkarprogram

I nedan filmer får du två olika introduktioner till EPA

Här berättar Björn Rosengren, Lunds universitets läkarprogram, om EPA.

Här hittar du en film skapad av Örebro Universitet om EPA.

I nästa film berättar Lavinia, student från Nederländerna, om hur hon upplevt EPA-baserad utbildning.

Lavinia Martis är läkarstudent från Radboud Universiteiti, Nymegen, Nederländerna. Entrustable Professional Activities (EPA) har funnits för lärande och återkoppling under hela hennes utbildning. Se filmen där Lavinia intervjuas av Anna Hertin, BT-studierektor, Region Jönköpings län, för att lära mer om vad EPA har betytt för Lavinias studier.

Att läsa

EPA slutrapport för svenska läkarprogram 20200924

Nu har tio väsentliga aktiviteter tagits fram för läkarprogrammen Läkartidningen Opinion/Debatt/2019/11

The Core Entrustable Professional Activities (EPAs) for Entering Residency (2014 Association of American Medical Colleges.) EPA på  läkarutbildningar i USA. Här finns även material till stöd vid skapande och implementering av EPA.

Twelve tips for the implementation of EPA’s for the assessment and entrustment decisions. Peters H, Holzhausen Y, Boscardin C, Ten Cate O, Chen HC.  assessment and entrustment decisions. Med Teach. 2017 Aug;39(8):802-807.

The recommended description of an entrustable professional activity: AMEE Guide No. 140. Olle Ten Cate & David R. Taylor (2021) Medical Teacher, 43:10, 1106-1114

The ingredients of a rich entrustment decision. Olle ten Cate & H. Carrie Chen (2020) Medical Teacher, 42:12, 1413-1420

Entrustment Decision Making: Extending Miller’s Pyramid. Ten Cate O, Carraccio C, Damodaran A, Gofton W, Hamstra SJ, Hart DE, Richardson D, Ross S, Schultz K, Warm EJ, Whelan AJ, Schumacher DJ. Acad Med. 2021 Feb 1;96(2):199-204.

When to trust our learners? Clinical teachers’ perceptions of decision variables in the entrustment process. Duijn CCMA, Welink LS, Bok HGJ, Ten Cate OTJ. Perspect Med Educ. 2018 Jun;7(3):192-199.

The case for use of entrustable professional activities in undergraduate medical education. Chen HC, van den Broek WE, ten Cate O. Acad Med. 2015 Apr;90(4):431-6

Specific entrustable professional activities for undergraduate medical internships: a method compatible with the academic curriculum.
Hamui-Sutton A, Monterrosas-Rojas AM, Ortiz-Montalvo A, Flores-Morones F, Torruco-García U, Navarrete-Martínez A, Arrioja-Guerrero A.BMC Med Educ. 2017 Aug 25;17(1):143.

Scoping Review of Entrustable Professional Activities in Undergraduate Medical Education. Meyer EG, Chen HC, Uijtdehaage S, Durning SJ, Maggio LA. Acad Med. 2019 Jul;94(7):1040-1049.

Curriculum development for the workplace using Entrustable Professional Activities (EPAs): AMEE Guide No. 99. Ten Cate O, Chen HC, Hoff RG, Peters H, Bok H, van der Schaaf M. Med Teach. 2015;37(11):983-1002. Jul 14.

Denna film sammanfattar EPA.

Professor Olle ten Cate förklarar begreppet Entrustable Professional Activities

Att läsa

The logic behind entrustable professional activity frameworks: A scoping review of the literature. Hennus MP, van Dam M, Gauthier S, Taylor DR, Ten Cate O. Med Educ. 2022 Sep;56(9):881-891.

How can Entrustable Professional Activities serve the quality of health care provision through licensing and certification? ten Cate.o. Can Med Educ J. 2022 Aug 26;13(4):8-14.

Resident Perceptions of Assessment and Feedback in Competency-Based Medical Education: A Focus Group Study of One Internal Medicine Residency Program. Branfield Day L, Miles A, Ginsburg S, Melvin L. Acad Med. 2020 Nov;95(11):1712-1717.

EPAs and CanMEDS Milestones  (EPA för ST-nivå, Royal College of physicians and surgeons, Canada)

Resident Perceptions of Assessment and Feedback in Competency-Based Medical Education: A Focus Group Study of One Internal Medicine Residency Program. Branfield Day L, Miles A, Ginsburg S, Melvin L. Acad Med. 2020 Nov;95(11):1712-1717

Building a competency-based workplace curriculum around entrustable professional activities: The case of physician assistant training.
Mulder H, Ten Cate O, Daalder R, Berkvens J. Med Teach. 2010;32(10):e453-9

Vill du lära dig mer om EPA hittar du en web-baserad introduktionsutbildning här skapad av Västra Götalandsregionen i samarbete med Göteborgs universitet.

10 EPA på svenska läkarprogram

Nedan hittar du de 10 EPA som är aktuella på svenska läkarprogram idag med mer detaljerade beskrivningar av vad som krävs för respektive EPA.

Tillämpa ett personcentrerat arbetssätt för att inhämta en strukturerad anamnes och genomföra ett kliniskt relevant status för såväl somatiska som psykiatriska tillstånd. Anamnes och status ska anpassas efter den aktuella situationen.

1.1 Initiera anamnes med öppen fråga, bekräfta patienten och efterhöra patientens tankar, oro, önskningar samt de frågor som uppstår.

1.2 Ställa adekvata riktade frågor utifrån symtombild och bakgrund, med beaktande av det akuta, allvarliga och vanliga.

1.3 Säkerställa informationsöverföring genom tillämpliga sammanfattningar.

1.4 Eftersöka tecken till skadligt bruk av substanser eller utsatthet för våld eller vanvård.

1.5 Inhämta anamnes från patienter i olika åldrar, patienter med kognitiv, affektiv eller beteendemässig funktionspåverkan och från anhöriga, samt med hjälp av tolk.

1.6 Förklara och motivera de specifika frågor som ställs, de undersökningsmoment och eventuella statusfynd som görs.

1.7 Utföra en adekvat strukturerad statusundersökning mot bakgrund av aktuellt problem och riskfaktorer, med beaktande av hygienregler och patientens integritet.

1.8 Använda vanliga undersökningsinstrument av relevans, till exempel otoskop, oftalmoskop, spekulum för gynekologisk undersökning.

Avgränsningar:
Denna EPA omfattar inte akut sjuk patient (se EPA 7).

Integrera relevant information från anamnes, journalhandlingar, aktuella symtom och statusundersökning för att precisera rimlig arbetsdiagnos/-er med hänsyn taget till den specifika patienten, t ex ålder, kön och förekomst av sjukdomar/tillstånd i olika befolkningsgrupper.

2.1 Prioritera och diskutera differentialdiagnoser med beaktande av vanliga, allvarliga och akut behandlingskrävande tillstånd.

2.2 Välja rimlig arbetsdiagnos hos patienter i olika åldrar, med olika kön, med samsjuklighet och/eller atypisk sjukdomspresentation.

2.3 Omvärdera arbetsdiagnoser vid ny relevant information.

Avgränsningar:
Denna EPA omfattar ej sällsynta sjukdomar och inte akut sjuk patient (se EPA 7).

Utifrån ett relevant resonemang om akut/allvarligt/vanligt tillstånd, baserat på klinisk bild i samråd med patienten formulera en utredningsplan, samt förklara och motivera den. Hänsyn ska tas till evidensbaserade undersökningsmetoder samt risker och obehag för den enskilda patienten.

3.1 Baserat på relevant arbetsdiagnos föreslå adekvat initial utredning och/eller remiss till specialist/annan hälsoprofession.

3.2 Mot bakgrund av patientens förförståelse och tankar om sina besvär förklara och motivera syftet med den föreslagna utredningen och beskriva undersökningsprocedur/er samt eventuella risker för patienten.

3.3 Vid behov utforma adekvat och tydlig remiss utifrån frågeställning.

Avgränsningar:
Denna EPA avser standardutredningar vid vanliga eller allvarliga tillstånd.

Utifrån vald utredningsplan, tolka tillgängliga utredningsresultat i relation till anamnes och status för den specifika patienten. Avser standardutredningar och behandling av vanliga eller allvarliga tillstånd.

4.1 Resonera kring utredningsresultatens tillförlitlighet i relation till metodens egenskaper obegränsningar.

4.2 Diskutera utredningsresultat med patient.

4.3 Förmedla svåra besked.*

4.4 I samråd med patienten formulera åtgärdsplan och uppföljning.

4.5 I samråd med patienten genomföra farmakologisk eller icke-farmakologisk behandling.

Avgränsningar:
Avser inte akut sjuk patient (se EPA 7).
* i simulerad miljö.

Hos en person identifiera ett behov av och initiera preventiva åtgärder samt planera för uppföljning.

5.1 Identifiera riskfaktorer (beteenden, ärftlighet) för framtida sjukdom genom anamnes, status och journal.

5.2 Genomföra samtal om levnadsvanor med betydelse för hälsan.

5.3 Upprätta aktivitetsplan utifrån riskfaktorer i samverkan med patient.

Avgränsningar:
Denna EPA omfattar ej sekundärpreventiv läkemedelsbehandling vid etablerad sjukdom.

Grundläggande allmänna medicinska procedurer som skall kunna utföras på ett patientsäkert sätt med stabilitet över tid.

6.1 Utföra intravenös, subkutan och intramuskulär injektion.
6.2 Sätta venös infart.
6.3 Utföra arteriell punktion.
6.4 Utföra lokalbedövning i huden.
6.5 Sätta och avlägsna hudsuturer.
6.6 Utföra svalg- och nasopharynxprov.
6.7 Anlägga förband.
6.8 Anlägga gips.
6.9 Koppla EKG.
6.10 Etablera fria luftvägar.
6.11 Sätta V-sond.
6.12 Utföra lumbalpunktion.*
6.13 Utföra prokto-/rektoskopi.*
6.14 Anlägga urinvägskateter.*
6.15 Utföra ledpunktion.*
6.16 Utföra basal och avancerad HLR.*
6.17 Konstatera dödsfall.*

Avgränsningar:
De finns många andra viktiga allmänna medicinska procedurer som studenten bör exponeras för under utbildningen där vi inte kan uppnå denna högre grad av självständighet och stabilitet så som exempelvis öronmikroskopi, ögonmikroskopi, cristapunktion samt ultraljud.
*i simulerad miljö

Hos en patient identifiera tillstånd som kräver akut handläggning samt upprätta och påbörja en initial behandlingsplan i samråd med patient och/eller anhöriga.

7.1 Inhämta anamnes och genomföra status anpassad till den akuta situationen.

7.2 Identifiera sviktande vitalfunktioner och tolka den kliniska situationen.

7.3 Identifiera möjliga orsaker till patientens tillstånd.

7.4 Bedöma sjukdomstillståndets allvarlighetsgrad och ta ställning till vårdnivå för patienten.

7.5 Ta ställning till förutsättningar för eventuella livsuppehållande åtgärder med hänsyn till patientens önskemål.

7.6 Upprätta en initial åtgärdsplan och börja agera utifrån den.

7.7 Kommunicera relevant information om situation, bedömning och behandlingsplan till team-medlemmar och ”bakjour/konsult” via strukturerad kommunikation.

7.8 Leda ett interprofessionellt samarbete kring en akut svårt sjuk patient.
7.9 Kommunicera information om bedömning, behandlingsplan och prognos anpassat till patient och/eller anhörigas behov för att möjliggöra delaktighet i beslut.

Avgränsningar:
Denna EPA avser endast situationer inom sjukvårdsmiljö i sluten- och öppenvård kompletterad
av simulerad miljö. Med akuta tillstånd menas tillstånd som innebär akut fara för liv eller
signifikant funktionsnedsättning. Detta kan inte tränas i tillräcklig omfattning inom sjukvården
varför träning i simulerad miljö förutsätts.

Utifrån ett patientmöte eller simulerad situation sammanfatta anamnes, status och åtgärdsplan muntligt och skriftligt. Skriva relevanta intyg baserat på undersökningsfynd eller journaluppgifter.

8.1 Sammanställa och skriftligt dokumentera patientmöte.

8.2 Skriva recept på läkemedel inklusive dosförpackade läkemedel samt hjälpmedelskort.

8.3 Skriva underlag för sjukskrivning

8.4 Skriva dödsbevis och dödsorsaksintyg.

8.5 Skriva vårdintyg enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård.

8.6 Dokumentera skador samt utfärda rättsintyg.

8.7 Skriva orosanmälan enligt Socialtjänstlagen samt Lagen om vård av missbrukare i vissa fall.

8.8 Skriva anmälan om olämplighet som bilförare eller innehav av vapen.

Avgränsningar:
Denna EPA omfattar både patientmöten inom sluten- samt öppen vård. Dokumentation kan ske skriftligt eller genom diktering alternativt digitala verktyg.

Samarbeta kring en patient med kollegor och övrig personal inom hälso- och sjukvården, andra myndigheter samt näringsliv.

9.1 Ge muntlig strukturerad rapport.

9.2 Arbeta i team som ledare och som medarbetare.

9.3 Samverka vid planering inför utskrivning.

9.4 Utifrån patientens behov samverka med och hänvisa till andra instanser/professioner.

Avgränsningar:
Denna EPA omfattar samverkan kring en enskild patient, inte populationer. Akut sjuk patient ingår inte (se EPA 7). Att skriva utlåtande, remisser och intyg ingår ej i denna EPA (se EPA 8).

Identifiera och rapportera tillbud, risk eller negativ händelse inom vården. I samarbete med kollegor och andra yrkesgrupper föreslå åtgärder för att förebygga skaderisk. Aktiviteten ska spegla ett vetenskapligt förhållningssätt. Denna EPA omfattar vanligt förekommande risker för vårdskador såsom bristande bemötande, fall, nosokomiala infektioner, risk för trycksår, felbehandlingar, över- och underbehandling samt omotiverade undersökningar.

10.1 Identifiera vårdskada eller risk för skada i vården.

10.2 Analysera vårdskada eller risk för skada och ge förslag på förebyggande åtgärder.

10.3 Dokumentera och kommunicera avvikelser i organisationen.*

Avgränsning:
Denna EPA omfattar en patient eller avgränsad grupp av patienter, dvs inte att identifiera systemfel eller att förändra vårdprocesser.
*i simulerad miljö.