Jag vill handleda / Stimulera utveckling av kliniska resonemang
Stimulera utveckling av kliniska resonemang
Begreppet “Clinical reasoning” på engelska är inte helt lätt att översätta och det finns flera begrepp och definitioner på svenska som används i olika sammanhang såsom: att föra kliniska resonemang, göra kliniska bedömningar, kliniskt tänkande, medicinskt beslutsfattande /kliniskt diagnostiskt beslutsfattande eller att föra diagnostiska resonemang. På engelska är ett aktuellt uttryck för diagnostiska resonemang Clinical Diagnostic Decisions (CDD).
Illustration: Tinde Strand
Nedan hittar du material om “kliniskt resonerande” att använda för handledning och undervisning inom olika professioner.
Vad kliniska resonemang” innebär och hur kliniskt resonerande går till har beskrivits på olika sätt. Dels uteslutande som en kognitiv process inom en individ, dels med beaktande av den kontext man resonerar i samt interaktioner, känslor, styrande värderingar och förförståelse. Idag har också Artificiell Intelligens (AI) tagit plats i kliniska sammanhang och många publikationer behandlar AI’s roll som “Co-intelligens” för att föra och stötta utveckling av kliniska resonemang.
Nedan hittar du en presentation som förklarar begreppen och sammanfattar kognitiva processer. I högermenyn hittar du mer och fördjupande läsning.
Nedan ser du en presentation av hur Levett-Jones (2010) beskriver processen “clinical reasoning” och de faser och delkomponenter som ingår. I presentationen finns ett konkret exempel på hur ett resonemang enligt de olika faserna kan se ut.
Nedan en film som illustrerar modellen i ett samtal i ett hälso-och sjukvårdsteam.
Som handledare kan du använda olika modeller för att stimulera studenter och kollegor att utveckla kliniska eller diagnostiska resonemang och kritiskt tänkande. Du hittar flera modeller under kategorin https://www.kliniskhandledning.se/handledningsmodeller/
Exempel:
Bildspelet nedan ger ett exempel på hur en novis (här en läkarstudent) respektive en som kommit lite längre i sin utveckling (här en ST-läkare) resonerar kring ett patientfall. Du får lära dig mer om skillnader i kliniska resonemang mellan någon under en senare del av sin utbildning och någon med mindre klinisk erfarenhet och färre patientmöten i bagaget.
Mer om detta hittar du bland annat i Judith L. Bowen. Educational Strategies to Promote Clinical Diagnostic Reasoning N Engl J Med 2006;355: 2217-25. (huvudsakligen sidorna 2017-2020)
Hur påverkar omgivning, känslor, attityder?
Det är inte särskilt realistiskt att se kliniskt resonerande som enbart en inre, kognitiv process baserad på objektiva bedömningar. Det finns t ex distraherande ”ledtrådar” (känslor, attityder, förförståelse) som mer eller mindre medvetet påverkar din bedömning. Samtidigt påverkar omgivningsfaktorer. Dessa kan både underlätta och försvåra problemlösningsprocessen. Dessa anpassar också processen till vad den specifika situationen kräver och de begränsningar som finns i den aktuella hälso- och sjukvårdsmiljön” (ur Pelaccia et al. 2011)
Exempel
Under en senare del av en föreläsning för sjuksköterskor utförd av Levett-Jones (efter 40.10 min) visar Levett- Jones en film (gjord av skådespelare men baserad på ett verkligt fall) där kliniska resonemang påverkas av känslor, förförståelse och attityder till patienten.
Ytterligare en film om ett verkligt fall visas där patientens omvårdnad och medicinska behandling påverkas av “förutfattade meningar baserade på “distraherande ledtrådar” och felaktiga beslut. (I slutet av filmen nedan.)
Vilka erfarenheter och tankar har du själv om hur emotioner, attityder, förförståelse kan påverka kliniskt resonerande?
(I filmen nedan efter c:a 40 min t o m 58.40):
Fiska eller utforska?
Filmen nedan visar inte hur du stöttar utveckling av kliniska resonemang utan snarare vad man brukar kalla att “fiska” efter ngt dvs ‘gissa vad jag tänker på som handledare snarare än att utforska hur studenten tänker och resonerar sig fram? Filmen är tänkt att användas som ett humoristiskt underlag för diskussion. Vibecke och Alice spelar roller.
Om hur vi resonerar kliniskt och fattar beslut
Fysioterapeut om att utveckla kliniska resonemang
Hur man resonerar kliniskt som arbetsterapeut
Analytiskt tänkande respektive mönster-igenkänning
Clinical Reasoning 02: Illness Scripts
Clinical Reasoning 03: Problem Representation
Clinical Reasoning 04: Make a Differential Diagnosis
Cognitive Errors and Biases in Clinical Reasoning
How to Create a Differential Diagnosis – part 1 of 3
How to Create a Differential Diagnosis – part 2 of 3
Referenser
Praktiska tips
ABC om beslutsfattande på akuten. Sundblom och Dryver, Läkartidningen, 2013
Svensk förening för akutvård Swesem om differential diagnostik
Workshop för handledare om kliniska resonemang
Formulär för återkoppling på förmåga till kliniska resonemang
Artiklar och böcker
Kahneman, D. (2012). Tänka, snabbt och långsamt. (1:a uppl.). Volante.
Levett-Jones T, Hoffman K, Dempsey J, Jeong SY, Noble D, Norton CA, Roche J, Hickey N. The ‘five rights’ of clinical reasoning: an educational model to enhance nursing students’ ability to identify and manage clinically ‘at risk’ patients. Nurse Educ Today. 2010 Aug;30(6):515-20.
Torre D, Durning SJ, Rencic J, Lang V, Holmboe E, Daniel M. Widening the lens on teaching and assessing clinical reasoning: from “in the head” to “out in the world”. Diagnosis (Berl). 2020 Aug 27;7(3):181-190.
Young M, Thomas A, Gordon D, Gruppen L, Lubarsky S, Rencic J, Ballard T, Holmboe E, Da Silva A, Ratcliffe T, Schuwirth L, Durning SJ. The terminology of clinical reasoning in health professions education: Implications and considerations. Med Teach. 2019 Nov;41(11):1277-1284.
Abrandt Dahlgren M, Valeskog K, Johansson K, Edelbring S. Understanding clinical reasoning: A phenomenographic study with entry-level physiotherapy students. Physiother Theory Pract. 2022 Nov;38(13):2817-2826.
Hage R, Fourré A, Ramonfosse L, Leteneur S, Jones M, Dierick F. Description and rules of a new card game to learn clinical reasoning in musculoskeletal physiotherapy. J Man Manip Ther. 2023 Aug;31(4):287-296.
Elvén M, Welin E, Wiegleb Edström D, Petreski T, Szopa M, Durning SJ, Edelbring S. Clinical Reasoning Curricula in Health Professions Education: A Scoping Review. J Med Educ Curric Dev. 2023 Oct 25;10
da Silva Araujo A, Anne Kinsella E, Thomas A, Demonari Gomes L, Quevedo Marcolino T. Clinical Reasoning in Occupational Therapy Practice: A Scoping Review of Qualitative and Conceptual Peer-Reviewed Literature. Am J Occup Ther. 2022 May 1;76(3):7603205070.
Notarnicola I, Rocco G, Iacorossi L, Gambalunga F, Caruso R, Prendi E, Duka B, Stievano A. Psychometric Evaluation of the Nurse Clinical Reasoning Scale: A Validation Study Among Italian Nurses. J Nurs Meas. 2024 Jun 19;32(2):183-193.
Gold JG, Knight CL, Christner JG, Mooney CE, Manthey DE, Lang VJ. Clinical reasoning education in the clerkship years: A cross-disciplinary national needs assessment. PLoS One. 2022 Aug 18;17(8):e0273250. doi: 10.1371/journal.pone.0273250. Erratum in: PLoS One. 2024 Jul 9;19(7):e0307054.
Parsons AS, Wijesekera TP, Olson APJ, Torre D, Durning SJ, Daniel M. Beyond thinking fast and slow: Implications of a transtheoretical model of clinical reasoning and error on teaching, assessment, and research. Med Teach. 2025 Apr;47(4):665-676.
Kulkarni SA, Dhaliwal G, Teherani A, Connor DM. Clerkship Students’ Use of Clinical Reasoning Concepts After a Pre-clinical Reasoning Course. J Gen Intern Med. 2025 May;40(6):1359-1366.
Cooper N, Bartlett M, Gay S, et al. Consensus statement on the content of clinical reasoning curricula in undergraduate medical education. Medical Teacher. 2021;43(2):152-159.
Moghadami M, Amini M, Moghadami M, Dalal B, Charlin B. Teaching clinical reasoning to undergraduate medical students by illness script method: a randomized controlled trial. BMC Med Educ. 2021;21(1):87
Norman G. Research in clinical reasoning: past history and current trends. Medical Education. 39, 4, 418-427, Apr. 2005. ISSN: 0308-0110.
Norman, G; et al. The etiology of diagnostic errors: a controlled trial of system 1 versus system 2 reasoning. Academic Medicine: Journal Of The Association Of American Medical Colleges. United States, 89, 2, 277-284, Feb. 2014.
Norman, GR; et al. The Benefit of Diagnostic Hypotheses in Clinical Reasoning: Experimental Study of an Instructional Intervention for Forward and Backward Reasoning. Cognition and Instruction. 4, 433, 1999.
Boshuizen, HA; Van De Wiel, MJ; Schmidt, HG. What and How Advanced Medical Students Learn from Reasoning through Multiple Cases. Instructional Science: An International Journal of the Learning Sciences. 40, 5, 755-768, Sept. 1, 2012.
Mamede, S; Schmidt, HG; Penaforte, JC. Effects of reflective practice on the accuracy of medical diagnoses. Medical Education. 42, 5, 468-475, May 2008.
Pesut, D. J., Kuiper, R., & Arms, T. (2016). Clinical Reasoning and Care Coordination in Advanced Practice Nursing. Springer Publishers.
Bowen JL. Educational strategies to promote clinical diagnostic reasoning. N Engl J Med 2006;355:2217-25
Eva, KW. What every teacher needs to know about clinical reasoning. Medical Education. 39, 1, 98-106, Jan. 2005.
Bannister, SL; et al. Using the student case presentation to enhance diagnostic reasoning. Pediatrics. US, 128, 2, 211-213, Aug. 2011.
Teherani, A; et al. Student perceptions of the one minute preceptor and traditional preceptor models. Medical Teacher. 29, 4, 323-327, May 1, 2007. ISSN: 0142159X.
Hoben K, Varley R, Cox R. Clinical reasoning skills of speech and language therapy students. Int J Lang Commun Disord. 2007 Mar;42 Suppl 1:123-35.
The Clinical Problem Solvers. Available at: https://clinicalproblemsolving.com/. Accessed November 9, 2024. ( fler poddar HÄR)
Robert M. Centor, Gurpreet Dhaliwal. Annals On Call – Striving for Diagnostic Excellence. Ann Intern Med.2023;176:eA220013. [Epub 4 July 2023].
Jag vill handleda / Stimulera utveckling av kliniska resonemang
Stimulera utveckling av kliniska resonemang
Begreppet “Clinical reasoning” på engelska är inte helt lätt att översätta och det finns flera begrepp och definitioner på svenska som används i olika sammanhang såsom: att föra kliniska resonemang, göra kliniska bedömningar, kliniskt tänkande, medicinskt beslutsfattande /kliniskt diagnostiskt beslutsfattande eller att föra diagnostiska resonemang. På engelska är ett aktuellt uttryck för diagnostiska resonemang Clinical Diagnostic Decisions (CDD).
Illustration: Tinde Strand
Nedan hittar du material om “kliniskt resonerande” att använda för handledning och undervisning inom olika professioner.
Vad kliniska resonemang” innebär och hur kliniskt resonerande går till har beskrivits på olika sätt. Dels uteslutande som en kognitiv process inom en individ, dels med beaktande av den kontext man resonerar i samt interaktioner, känslor, styrande värderingar och förförståelse. Idag har också Artificiell Intelligens (AI) tagit plats i kliniska sammanhang och många publikationer behandlar AI’s roll som “Co-intelligens” för att föra och stötta utveckling av kliniska resonemang.
Nedan hittar du en presentation som förklarar begreppen och sammanfattar kognitiva processer. I högermenyn hittar du mer och fördjupande läsning.
Nedan ser du en presentation av hur Levett-Jones (2010) beskriver processen “clinical reasoning” och de faser och delkomponenter som ingår. I presentationen finns ett konkret exempel på hur ett resonemang enligt de olika faserna kan se ut.
Nedan en film som illustrerar modellen i ett samtal i ett hälso-och sjukvårdsteam.
Som handledare kan du använda olika modeller för att stimulera studenter och kollegor att utveckla kliniska eller diagnostiska resonemang och kritiskt tänkande. Du hittar flera modeller under kategorin https://www.kliniskhandledning.se/handledningsmodeller/
Exempel:
Bildspelet nedan ger ett exempel på hur en novis (här en läkarstudent) respektive en som kommit lite längre i sin utveckling (här en ST-läkare) resonerar kring ett patientfall. Du får lära dig mer om skillnader i kliniska resonemang mellan någon under en senare del av sin utbildning och någon med mindre klinisk erfarenhet och färre patientmöten i bagaget.
Mer om detta hittar du bland annat i Judith L. Bowen. Educational Strategies to Promote Clinical Diagnostic Reasoning N Engl J Med 2006;355: 2217-25. (huvudsakligen sidorna 2017-2020)
Hur påverkar omgivning, känslor, attityder?
Det är inte särskilt realistiskt att se kliniskt resonerande som enbart en inre, kognitiv process baserad på objektiva bedömningar. Det finns t ex distraherande ”ledtrådar” (känslor, attityder, förförståelse) som mer eller mindre medvetet påverkar din bedömning. Samtidigt påverkar omgivningsfaktorer. Dessa kan både underlätta och försvåra problemlösningsprocessen. Dessa anpassar också processen till vad den specifika situationen kräver och de begränsningar som finns i den aktuella hälso- och sjukvårdsmiljön” (ur Pelaccia et al. 2011)
Exempel
Under en senare del av en föreläsning för sjuksköterskor utförd av Levett-Jones (efter 40.10 min) visar Levett- Jones en film (gjord av skådespelare men baserad på ett verkligt fall) där kliniska resonemang påverkas av känslor, förförståelse och attityder till patienten.
Ytterligare en film om ett verkligt fall visas där patientens omvårdnad och medicinska behandling påverkas av “förutfattade meningar baserade på “distraherande ledtrådar” och felaktiga beslut. (I slutet av filmen nedan.)
Vilka erfarenheter och tankar har du själv om hur emotioner, attityder, förförståelse kan påverka kliniskt resonerande?
(I filmen nedan efter c:a 40 min t o m 58.40):
Fiska eller utforska?
Filmen nedan visar inte hur du stöttar utveckling av kliniska resonemang utan snarare vad man brukar kalla att “fiska” efter ngt dvs ‘gissa vad jag tänker på som handledare snarare än att utforska hur studenten tänker och resonerar sig fram? Filmen är tänkt att användas som ett humoristiskt underlag för diskussion. Vibecke och Alice spelar roller.
Om hur vi resonerar kliniskt och fattar beslut
Fysioterapeut om att utveckla kliniska resonemang
Hur man resonerar kliniskt som arbetsterapeut
Analytiskt tänkande respektive mönster-igenkänning
Clinical Reasoning 02: Illness Scripts
Clinical Reasoning 03: Problem Representation
Clinical Reasoning 04: Make a Differential Diagnosis
Cognitive Errors and Biases in Clinical Reasoning
How to Create a Differential Diagnosis – part 1 of 3
How to Create a Differential Diagnosis – part 2 of 3
Referenser
Praktiska tips
ABC om beslutsfattande på akuten. Sundblom och Dryver, Läkartidningen, 2013
Svensk förening för akutvård Swesem om differential diagnostik
Workshop för handledare om kliniska resonemang
Formulär för återkoppling på förmåga till kliniska resonemang
Artiklar och böcker
Kahneman, D. (2012). Tänka, snabbt och långsamt. (1:a uppl.). Volante.
Levett-Jones T, Hoffman K, Dempsey J, Jeong SY, Noble D, Norton CA, Roche J, Hickey N. The ‘five rights’ of clinical reasoning: an educational model to enhance nursing students’ ability to identify and manage clinically ‘at risk’ patients. Nurse Educ Today. 2010 Aug;30(6):515-20.
Torre D, Durning SJ, Rencic J, Lang V, Holmboe E, Daniel M. Widening the lens on teaching and assessing clinical reasoning: from “in the head” to “out in the world”. Diagnosis (Berl). 2020 Aug 27;7(3):181-190.
Young M, Thomas A, Gordon D, Gruppen L, Lubarsky S, Rencic J, Ballard T, Holmboe E, Da Silva A, Ratcliffe T, Schuwirth L, Durning SJ. The terminology of clinical reasoning in health professions education: Implications and considerations. Med Teach. 2019 Nov;41(11):1277-1284.
Abrandt Dahlgren M, Valeskog K, Johansson K, Edelbring S. Understanding clinical reasoning: A phenomenographic study with entry-level physiotherapy students. Physiother Theory Pract. 2022 Nov;38(13):2817-2826.
Hage R, Fourré A, Ramonfosse L, Leteneur S, Jones M, Dierick F. Description and rules of a new card game to learn clinical reasoning in musculoskeletal physiotherapy. J Man Manip Ther. 2023 Aug;31(4):287-296.
Elvén M, Welin E, Wiegleb Edström D, Petreski T, Szopa M, Durning SJ, Edelbring S. Clinical Reasoning Curricula in Health Professions Education: A Scoping Review. J Med Educ Curric Dev. 2023 Oct 25;10
da Silva Araujo A, Anne Kinsella E, Thomas A, Demonari Gomes L, Quevedo Marcolino T. Clinical Reasoning in Occupational Therapy Practice: A Scoping Review of Qualitative and Conceptual Peer-Reviewed Literature. Am J Occup Ther. 2022 May 1;76(3):7603205070.
Notarnicola I, Rocco G, Iacorossi L, Gambalunga F, Caruso R, Prendi E, Duka B, Stievano A. Psychometric Evaluation of the Nurse Clinical Reasoning Scale: A Validation Study Among Italian Nurses. J Nurs Meas. 2024 Jun 19;32(2):183-193.
Gold JG, Knight CL, Christner JG, Mooney CE, Manthey DE, Lang VJ. Clinical reasoning education in the clerkship years: A cross-disciplinary national needs assessment. PLoS One. 2022 Aug 18;17(8):e0273250. doi: 10.1371/journal.pone.0273250. Erratum in: PLoS One. 2024 Jul 9;19(7):e0307054.
Parsons AS, Wijesekera TP, Olson APJ, Torre D, Durning SJ, Daniel M. Beyond thinking fast and slow: Implications of a transtheoretical model of clinical reasoning and error on teaching, assessment, and research. Med Teach. 2025 Apr;47(4):665-676.
Kulkarni SA, Dhaliwal G, Teherani A, Connor DM. Clerkship Students’ Use of Clinical Reasoning Concepts After a Pre-clinical Reasoning Course. J Gen Intern Med. 2025 May;40(6):1359-1366.
Cooper N, Bartlett M, Gay S, et al. Consensus statement on the content of clinical reasoning curricula in undergraduate medical education. Medical Teacher. 2021;43(2):152-159.
Moghadami M, Amini M, Moghadami M, Dalal B, Charlin B. Teaching clinical reasoning to undergraduate medical students by illness script method: a randomized controlled trial. BMC Med Educ. 2021;21(1):87
Norman G. Research in clinical reasoning: past history and current trends. Medical Education. 39, 4, 418-427, Apr. 2005. ISSN: 0308-0110.
Norman, G; et al. The etiology of diagnostic errors: a controlled trial of system 1 versus system 2 reasoning. Academic Medicine: Journal Of The Association Of American Medical Colleges. United States, 89, 2, 277-284, Feb. 2014.
Norman, GR; et al. The Benefit of Diagnostic Hypotheses in Clinical Reasoning: Experimental Study of an Instructional Intervention for Forward and Backward Reasoning. Cognition and Instruction. 4, 433, 1999.
Boshuizen, HA; Van De Wiel, MJ; Schmidt, HG. What and How Advanced Medical Students Learn from Reasoning through Multiple Cases. Instructional Science: An International Journal of the Learning Sciences. 40, 5, 755-768, Sept. 1, 2012.
Mamede, S; Schmidt, HG; Penaforte, JC. Effects of reflective practice on the accuracy of medical diagnoses. Medical Education. 42, 5, 468-475, May 2008.
Pesut, D. J., Kuiper, R., & Arms, T. (2016). Clinical Reasoning and Care Coordination in Advanced Practice Nursing. Springer Publishers.
Bowen JL. Educational strategies to promote clinical diagnostic reasoning. N Engl J Med 2006;355:2217-25
Eva, KW. What every teacher needs to know about clinical reasoning. Medical Education. 39, 1, 98-106, Jan. 2005.
Bannister, SL; et al. Using the student case presentation to enhance diagnostic reasoning. Pediatrics. US, 128, 2, 211-213, Aug. 2011.
Teherani, A; et al. Student perceptions of the one minute preceptor and traditional preceptor models. Medical Teacher. 29, 4, 323-327, May 1, 2007. ISSN: 0142159X.
Hoben K, Varley R, Cox R. Clinical reasoning skills of speech and language therapy students. Int J Lang Commun Disord. 2007 Mar;42 Suppl 1:123-35.
The Clinical Problem Solvers. Available at: https://clinicalproblemsolving.com/. Accessed November 9, 2024. ( fler poddar HÄR)
Robert M. Centor, Gurpreet Dhaliwal. Annals On Call – Striving for Diagnostic Excellence. Ann Intern Med.2023;176:eA220013. [Epub 4 July 2023].
