Instrument för bedömning och återkoppling

Free of Charge Creative Commons observation Image - Highway Signs 3

Bild: Nick Youngson CC BY-SA 3.0 Pix4free

Varför gör vi bedömningar?

Kompetens innebär mer än att veta hur man ska utföra ett arbete. Som läkare under utbildning/läkarstudent behöver man också kunna demonstrera att man kan utföra en arbetsuppgift eller en professionell aktivitet självständigt och patientsäkert. Regelbundna observationer och bedömningar eller ”avstämningar” under klinisk utbildning och/eller tjänstgöring ger möjlighet till användbar återkoppling på vad man behöver träna mer på, och hur, för vidare utveckling och gradvis ökad självständighet.  På så sätt blir bedömningar ett verktyg för lärande och inte enbart av lärande (dvs en slutbedömning av godkänt/icke godkänt beteende efter en arbetsperiod).

För att bedömningar ska vara meningsfulla behöver både bedömare och den som bedömer vara klara över vad det är man siktar emot dvs vad är det man ska uppnå i situationen och på längre sikt. Målstyrd utbildning innebär att det finns mål man ska ha uppnått tex i slutet av en kurs på läkarprogrammet eller för sin ST-utbildning.  På läkarprogrammen arbetar men nu även med EPA dvs professionella aktiviteter man ska kunna utföra självständigt och patientsäkert efter 6 årig läkarutbildning.

Bedömningsinstrument är utformade på olika sätt för att bedöma och ge återkoppling på färdigheter som krävs för att ge god vård i en klinisk situation och andra typer av färdigheter, förmågor och förhållningsätt som krävs av en läkare. För att man som handledare och adept ska förstå vad som förväntas  och värdesätts i den prestation man bedömer så använder man ofta mer detaljerat konkret och beskrivna bedömningskriterier.  Om man t ex bedömer hur adepten  klarar en anamnes upptagning eller en undersökning har man hjälp av mer detaljerat beskrivna kriterier för vad som förväntas. Man behöver också bedöma hur svårt eller lätt det kan vara för adept på olika utbildningsnivåer dvs vad kan man förväntas klara som tex student respektive ST-läkare.  Exempel hittar du nedan under rubriken ”Exempel på bedömningsinstrument”. Vill du läsa mer om bedömning specifikt för ST-läkare hittar du ett kapitel om detta i ST-boken.

Så kallad ”workplace-based assessment” är ett kunskapsområde inom medicinsk utbildning och pedagogik som har fått stor betydelse för lärande och professionell utveckling inom hälso- och sjukvårdsprofessioner. Studier har visat att återkommande avstämningar i form av observationer av beteenden i autentiska situationer, av flera olika observatörer,  är betydligt mer effektivt för lärande och utveckling än färre helhetsbedömningar av uppnådd kompetens av någon eller några bedömare.  Observationer för återkoppling kan göras av handledare eller kollegor t ex i form av medsittningar.  Även andra former av observationer kan göras av kollegor inom den den egna professionen och från andra professioner, t ex 360 graders bedömning. Det finns också bedömningsformer där sammantagna observationer och återkopplingen till en adept diskuteras bland läkare för en sammantagen bedömning av kompetens och förbereddhet för arbetet. Exempel på detta är  specialistkollegium eller  så kallade ”entrustment decisions” (en grupp av lärare gör tillsammans en sammantagen bedömning av om studenten är tillräckligt förberedd för att anförtros att självständigt utföra ett antal professionella aktiviteter).

En större mängd observationer och återkoppling, över tid, från olika källor, ger goda möjlighet för både läkaren under utbildning/studenten att följa sin utveckling.  Den ansvarige handledaren får ett underlag för att bedöma grad av självständighet, hur mkt handledning som adepten fortfarande behöver samt i vilken form och kan på så sätt guida adepten vidare.

Flera instrument har utvecklats till stöd för dokumentation av vad man observerat och för strukturerad skriftlig återkoppling till stöd för individens lärande. På denna sida hittar du exempel på instrument som validerats i andra länder och som översatts och modifierats för svenska förhållanden. Här hittar du också referenser till ovan nämnda studier, litteratur om och material för bedömning och återkoppling.  I skrivandets stund har vi inte kunnat identifiera någon valideringsstudie av de presenterade svenska versionerna av instrumenten som exemplifieras men flera av de versioner vi med stöd av studierektorer och lärosäten inventerat, är väl använda i svensk kontext. Instrument som presenteras här används idag även på läkarutbildningarna i Sverige men de olika versioner man använder av instrumenten presenteras inte här. Exempel på EPA-formulär för återkoppling till studenter kommer du så småningom att kunna hitta här.

Numeriska kontra verbalt beskrivande skalor

En utveckling när det gäller instrument för bedömningar och återkoppling är skiftet från numeriska (intervall*) skalor mot olika verbalt beskrivande (ordinal*) skalor. Under senare år används ofta skalor som innebär att man som handledare/bedömare tar beslut om adeptens grad av självständighet (vilken professionell aktivitet/arbetsuppgift adepten kan anförtros med lämplig nivå av handledning) så kallade Entrustment – Supervision scales.   Bland annat studier inom skolforskning visar att numeriska skalor och återkoppling i form av siffra på en skala inte är en form av återkoppling som bidrar effektivt till lärande och utveckling. Studier visar också att återkoppling i form av en siffra på en skala ofta tar fokus ifrån beskrivande (narrativ) återkoppling i form av kommentarer om vad och hur man utvecklas. Kombination av siffror och kommentarer blir också mindre effektiv än verbalt beskrivna skalor och kommentarer (Lundahl m fl 2016; ten Cate m fl 2020).

Skalor som bedömer förmåga

Aktuellt kunskapsläge pekar även mot att skalor som bedömer olika grad av förmåga (visar otillräcklig – god förmåga; otillfredsställande  – tillfredsställande, ingen förmåga- viss förmåga – god förmåga ) ger mindre användbar information för beslut om kompetens än ES-skalor (ten Cate m fl 2020).

Många olika bedömningar till grund för sammantagen bedömning

Det är skillnad mellan:

Många olika beslut av många: De beslut handledare i det dagliga arbetet tar ofta (vid t ex medsittning eller när när man utför arbete tillsammans) om vilken grad av självständighet man ”vågar” anförtro en adept en aktivitet efter en observation.

och

Ett summativt sammantaget beslut av någon/några: Beslut en ansvarig handledare tar (tillsammans med kollegor) på basis av många bedömningar om huruvida en adept är redo för att utföra en specifik arbetsuppgift självständigt framöver. Ett beslut om självständighet kan förändras om läkaren t ex byter arbetsplats eller typ av patient då denna kan behöva en viss nivå av handledning igen under en period.

Tillbakablickande eller framåtblickande skala

Retrospektiv/Tillbakablickande (handledarfokuserad) skala: Skala som indikerar vilken nivå av handledning jag som handledare behövde ge vid observationstillfället. Exempel:

Jag fick göra det mesta Jag fick instruera större delen av tiden Jag fick ge instruktioner då och då Det räckte att jag var i närheten Jag behövde inte vara i närheten

Retrospektiv/Tillbakablickande (studentfokuserad) skala som används för framåtblickande beslut. Exempel:

Adepten var aktiv observatör när jag utförde aktiviteten Adepten utförde aktiviteten tillsammans med mig Adepten utförde aktiviteten, jag var med och kompletterade (reaktivt) Adepten utförde aktiviteten, jag var med och behövde inte komplettera (direkt observation) Adepten utförde aktiviteten, jag var i närheten och kompletterade (indirekt observation) Adepten utförde aktiviteten, jag var i närheten och behövde inte komplettera (indirekt observation)

Framåtblickande skala: Exempel ”Vilket av följande påståenden stämmer med din rekommendation för nästa tillfälle”

Observerar handledare Kan utföra aktiviteten tillsammans med HL Kan själv utföra aktiviteten  med stöd av närvarande HL Kan utföra aktiviteten självständigt (HL kan tillkallas vid behov) Kan själv handleda någon i denna aktivitet

Viktigt!!Vid användning av en och samma skala  kan en handledare använda enbart några skalsteg. Till exempel kan en handledare av en student på tidiga kliniska terminer använda enbart tre skalsteg.

Hybrid

Framåtblickande skalor som ger en indikation om vad en adept  förväntas klara i framtiden, hur förberedda de är för uppgiften rekommenderas av bland annat ten Cate m fl (2020) framför tillbakablickande skalor som uttrycker beslut om hur de klarade uppgiften vid observationstillfället. Men man understryker också svårigheten i att bedöma hur en adept, som man inte känner så väl,  kommer att klara framtida situationer baserat på få observationer. Ett alternativ är en s k hybrid. Exempel:

(1) bedömning av vilken nivå av handledning adepten behövde nu  (2)  en indikation av svårighetsgrad, och (3) en uppskattning av nivå av handledning
adepten kan behöva nästa gång.

Vad innebär förtroende

Viktig distinktion!! Förtroende (entrustment) handlar om man kan anförtro adepten att utföra en aktivitet  – inte om man har förtroende för adepten. Är adepten förberedd för en specifik nivå av självständighet när det gäller just denna specifika aktivitet?!

Fritext kommentarer viktiga

Kom ihåg! Att den narrativa återkopplingen,  dvs fritext-kommentarer inriktad på framåtsiktande återkoppling om hur du kan utveckla en specifik förmåga eller färdighet, är återkoppling som beskrivits som central vad gäller användbarhet.

Exempel: Nästa gång pröva att..

HÄR kan du läsa mer om användbar återkoppling.

Här hittar du olika versioner av vanliga bedömningsinstrument för olika grupper av läkare under utbildning, vissa används på flera nivåer. Beskrivningar av de olika instrumenten hittar du på de platser vi länkar till samt i ST-boken.

Exempel på instrument

Mini Clinical Evaluation Exercise (mini-CEX)

Direct Observation of Procedural Skills (DOPS)

Case Based Discussion (CBD)

360 graders bedömning

Specialistkollegium

Exempel på formulär

Vårdgivare Skåne

Vårdgivare Region Örebro län

Region Norrbotten (allmänmedicin)

Läs mer