Vilka instrument finns att välja på?

På utbildningar av bland annat fysioterapeuter, arbetsterapeuter, audionomer, sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor, logopeder, läkare samt AT/BT/ST-läkare runt om i landet används många olika bedömningsinstrument. Nedan finns beskrivningar av några vanliga instrument. Du hittar exempel på bedömningsmallar i formulärform under nästa flik. Här hittar du också länk till en formulärsida där du kan fylla i digitala  formulär och skicka direkt till den du handlett. 

I skrivandets stund har vi (utöver valideringsstudier av AssCE) inte kunnat identifiera någon valideringsstudie av övriga  svenska versionerna av de instrument som exemplifieras.  Flera av de versioner vi med stöd av regioner och lärosäten inventerat, är väl använda i svensk kontext. Bedömningsinstrumenten kan ha olika utformning och olika typer av skalor används. På formulärsidan kan du läsa mer om utformningen av de digitala versioner som erbjuds på  www.kliniskhandledning.se och varför de utformats på detta sätt.

Ytterligare beskrivningar av de olika instrumenten hittar du på de platser vi länkar till samt t ex i ST-boken. 

Några exempel på instrument

Mini Clinical Evaluation Exercise (mini-CEX)

Dokumentation med Mini Clinical Evaluation Exercise (mini-CEX)  genomförs vid medsittning. I formuläret kan man fokusera på  att dokumentera någon aspekt av mötet mellan läkare och patient. Vid ett tillfälle kan man t ex fokusera på patientbemötande, vid ett annat status och vid ett tredje den samlade kliniska bedömningen.

Direct Observation of Procedural Skills (DOPS)

Med hjälp av DOPS kan man bedöma studentens/läkarens under utbildning tekniska utförande, färdighet och interaktion med patienten i samband med en procedur eller ingrepp – ett kortare praktiskt moment.

Assessment of Clinical Education (AssCE)

AssCE-formuläret är utvecklat för bedömning av sjuksköterskestuderandes måluppfyllelse. Formuläret utgör ett stöd för ett strukturerat samtal där studenternas lärande och mål är i fokus. Formuläret består av 21 faktorer uppdelade i fem områden. Faktorerna är beskrivna i två nivåer av målupp­fyllelse, God respektive Mycket god måluppfyllelse. Det finns AssCE för både för grundutbildningsnivå och för avancerad nivå, Det är studentens ansvar att också skatta sina förmågor inom dessa uppräknade områden.

Case Based Discussion(CBD)

Case Based Discussion (CBD) är en strukturerad diskussion mellan handledare och handledd av patientfall, fall som läkaren under utbildning/studenten har handlagt.  Utgångspunkten är  egna journalanteckningar. Anteckningarna diskuteras utifrån ett antal perspektiv som framgår av formuläret för CBD. Varje CBD representerar olika kliniska problem, i första hand inom områden som ingår i målbeskrivningen.

360 graders bedömning

360-gradersbedömning är ett instrument som används för att bedöma framför allt ST-läkarens professionella agerande i den kliniska vardagen. Instrumentet kan även användas för bedömning av läkarstudent eller AT/BT-läkare. Bedömningar görs bäst av personer som arbetar tillsammans med den det gäller. Vi bedömning av ST-läkare kan ST-läkaren själv få välja ut sex medarbetare, varav tre  läkare och tre representanter för andra personalgrupper. Tillvägagångssättet kan variera, ibland väljer någon annan ut bedömare och dessa kan då vara anonyma.

Handledaren eller ST-läkaren delar ut medarbetarformuläret till utvalda personer och förklarar syftet med bedömningen.  Handledaren samlar in svaren för att sedan ge återkoppling till ST-läkaren, som under tiden har fyllt i ett självskattningsformulär med motsvarande innehåll.

I en efterföljande diskussion kan handledaren ge en samlad återkoppling till läkaren under utbildning och man kan tillsammans diskutera och jämföra med resultatet av  självskattningen.

Specialistkollegium

Specialistkollegium innebär att specialisterna vid en klinik samlas för att gemensamt bedöma en ST-läkare utifrån ett antal kriterier.  ST-läkaren ska samtidigt skatta sig själv utifrån samma kriterier. Huvudhandledaren samlar in den skriftliga återkopplingen samt dokumenterar deltagarnas synpunkter för att så snart som möjligt efter specialistkollegiet ge den samlade återkopplingen direkt till ST-läkaren.

Länkar till bedömningsmallar

Nedan hittar du exempel på bedömningsmallar. Har du exempel du vill dela – hör gärna av dig via vårt kontaktformulär eller till handledningsspecialist@med.lu.se

Digitala modifierade Mini-CEX och DOPS samt andra formulär att använda vid medsittning

På formulärsidan hittar du exempel på digitala mallar att använda vid medsittning för både läkarstudenter och AT/BT/ST-läkare.  Du och den du handleder kan fylla i det formulär som är relevant och maila direkt till den som handleds.

Du hittar bland annat ett modifierat Mini-CEX och två Modifierade DOPS, ett kortare och ett utökat DOPS. Det utökade är utformat för procedur och ingrepp för de som kommit lite längre i sin utbildning. Du kan läsa mer om hur formulären är utformade och varför på formulärsidan.

Nedan hittar du fler mallar för bedömning av ST-läkare från olika regioner

Vårdgivare Skåne (Dessa PDF-mallar kommer att försvinna och ersättas av de digitala mallar vi presenterar på formulärsidan här men än så länge kan du hitta tidigare versioner ovan)

Vårdgivare Region Örebro Län

Region Norrbotten (du hittar även mallar för AT/BT  här)

Fler instruktioner och mallar för bedömning av AT-läkare

Nedan exempel kommer  från Region Skånes universitets sjukhus. (Dessa PDF-mallar kommer att försvinna och ersättas av de digitala mallar vi presenterar på formulärsidan här men än så länge kan du hitta tidigare versioner ovan)

Mini-CEX, AT

Mini-CEX – instruktioner för bedömning, AT

Direct observation of procedural skills, AT

DOPS – instruktioner för bedömning, AT

Case based discussion, AT

CBD – instruktioner för bedömning, AT

360 grader – medarbetares bedömning, AT

360 grader – egenbedömning, AT

Mallar för bedömning av BT-läkare

Nedan exempel kommer  från Region Skånes universitets sjukhus. (Dessa PDF-mallar kommer att försvinna och ersättas av de digitala mallar vi presenterar på formulärsidan här men än så länge kan du hitta tidigare versioner ovan)

Mini-CEX, BT

Mini-CEX, instruktioner för bedömning, BT

Direct observation of procedural skills, BT

DOPS, instruktioner för bedömningar, BT

Case based discussion, BT

CBD, instruktioner för bedömning, BT

360 grader – medarbetares bedömning, BT

360 grader – instruktioner för bedömning, BT

Fler bedömningsinstrument

Mall till stöd för återkoppling på patientcentrerad konsultation hittar du HÄR.

Mallar/instrument till stöd för återkoppling till dig som handledare hittar du HÄR och HÄR

Varför gör vi bedömningar?

Bedömningar för och av lärande

Kompetens beskriver olika förmågor hos en individ – t ex förmåga att kommunicera, professionalism, samarbetsförmåga. Som läkare under utbildning/läkarstudent behöver man också kunna demonstrera att man kan omsätta dessa förmågor för att utföra en arbetsuppgift eller en professionell aktivitet självständigt och patientsäkert.

Regelbundna observationer och bedömningar eller ”avstämningar” under klinisk utbildning och/eller tjänstgöring ger möjlighet till användbar återkoppling på vad man behöver träna mer på, och hur, för vidare utveckling och gradvis ökad självständighet i utförande av arbete.  På så sätt blir bedömningar ett verktyg för lärande och inte enbart av lärande (dvs en slutbedömning av godkänt/icke godkänt beteende efter en arbetsperiod).

Vill du veta mer om varför bedömning för lärande har visat sig ha goda resultat för studenters lärande och progression finns en klargörande och lätttillgänglig ”tutorial” dvs handledning/introduktion HÄR från Queens University i Kanada.

Vad bedömer vi?

Bedömning och återkoppling mot mål

För att bedömningar ska vara meningsfulla behöver både bedömare och den som bedömer vara klara över vad det är man siktar emot dvs vad är det man ska uppnå i situationen och på längre sikt. Målstyrd utbildning innebär att det finns mål man ska ha uppnått tex i slutet av en kurs på läkarprogrammet eller för sin ST-utbildning.  På läkarprogrammen arbetar men nu även med EPA, dvs professionella aktiviteter man ska kunna utföra självständigt och patientsäkert efter en 6 årig läkarutbildning.

För att man som handledare och adept ska förstå vad som förväntas  och värdesätts i den prestation man bedömer så använder man ofta mer detaljerat beskrivna bedömningskriterier, konkreta beskrivningar av beteenden som förväntas vid utförandet av en uppgift t ex en adekvat anamnes. Man behöver också kriterier för vad man förväntas klara på olika nivåer i sin utbildning som tex student respektive ST-läkare.

Du hittar mer om återkoppling i relation till mål HÄR.

Hur bedömer vi?

Många observationer av många observatörer

Observationer för återkoppling kan göras av handledare eller kollegor t ex i form av medsittningar.  Även andra former av observationer kan göras av kollegor inom den den egna professionen och från andra professioner, t ex 360 graders bedömning. Det finns också bedömningsformer där sammantagna observationer och återkopplingen till en adept diskuteras bland läkare för en sammantagen bedömning av kompetens och förbereddhet för arbetet. Exempel på detta är  specialistkollegium eller så kallade ”entrustment decisions” (en grupp av lärare gör tillsammans en sammantagen bedömning av om studenten/läkaren under utbildning är tillräckligt förberedd för att anförtros att självständigt utföra ett antal professionella aktiviteter).

En större mängd observationer och återkoppling, över tid, från olika källor, ger goda möjlighet för både läkaren under utbildning/studenten att följa sin utveckling.  Den ansvarige handledaren får ett underlag för att bedöma grad av självständighet, hur mkt handledning som adepten fortfarande behöver samt i vilken form och kan på så sätt guida adepten vidare.

Så kallad ”workplace-based assessment” är ett kunskapsområde inom medicinsk utbildning och pedagogik som har fått stor betydelse för lärande och professionell utveckling inom hälso- och sjukvårdsprofessioner. Studier inom området* har visat att återkommande avstämningar i form av observationer av beteenden i autentiska situationer, av flera olika observatörer,  är betydligt mer effektivt för lärande och utveckling än få helhetsbedömningar av uppnådd kompetens av någon eller några bedömare. Nedan kan du läsa om olika skalor  för återkoppling.

Hur ger jag användbar återkoppling?

Du hittar generella tips för användbar återkoppling HÄR och du hittar även olika modeller för återkoppling under kategorin med samma namn.

*Se högersplaten för referenser och fördjupningsmaterial.

Vilken skala ska man använda?

Skalor med siffror ger mindre användbar återkoppling

Bland annat studier inom skolforskning visar att skalor och återkoppling i form av siffra på en skala inte är en form av återkoppling som bidrar effektivt till lärande och utveckling. Studier visar också att återkoppling i form av en siffra på en skala ofta tar fokus ifrån beskrivande (narrativ) återkoppling i form av kommentarer om vad och hur man utvecklas. Kombination av siffror och kommentarer blir också mindre effektiv än verbalt beskrivna skalor och kommentarer (Lundahl m fl 2016; ten Cate m fl 2020).

Skalor som bedömer förmåga

Aktuellt kunskapsläge pekar även mot att skalor som bedömer olika grad av förmåga kan uppfattas som abstrakta och ger mindre användbar återkoppling för utveckling. Denna typ av skala har också uppfattats som svår att använda av bedömare då de säger lite om hur någon i praktiken klarar en arbetsuppgift. (ten Cate m fl 2020). Exempel på sådana skalor är olika steg på skalor av typen: visar otillräcklig – god förmåga; otillfredsställande förmåga – tillfredsställande förmåga, ingen förmåga- viss förmåga – god förmåga.

Förtroendebaserade bedömningar och skalor som bedömer grad av självständighet

En utveckling när det gäller instrument för bedömningar och återkoppling är skiftet från skalor med siffror mot olika verbalt beskrivande skalor. Under senare år används ofta skalor som innebär att man som handledare/bedömare tar beslut om adeptens grad av självständighet (vilken professionell aktivitet/arbetsuppgift adepten kan anförtros med lämplig nivå av handledning) så kallade Entrustment – Supervision scales (ES-skalor). Vid ofta återkommande observationer och återkoppling kan dessa skalor ge information till handledaren för beslut om nivå av handledning och till den handledda om hur man utvecklas över tid (progression) och vad man behöver träna mer på för ökad självständighet.

Många olika bedömningar till grund för sammantagen bedömning

Det är skillnad mellan:

Många olika beslut av många: Handledare gör ständigt så kallade ad-hoc-bedömningar i det dagliga arbetet ofta vid t ex medsittning eller när när man utför arbete tillsammans. om vilken grad av självständighet man ”vågar” anförtro en adept i en aktivitet efter en observation.

och

Ett summativt sammantaget beslut av någon/några: Beslut en ansvarig handledare tar (tillsammans med kollegor) på basis av många bedömningar om huruvida en adept är redo för att utföra en specifik arbetsuppgift självständigt framöver. Ett beslut om självständighet kan förändras om läkaren t ex byter arbetsplats eller typ av patient då denna kan behöva en viss nivå av handledning igen under en period.

Tillbakablickande eller framåtblickande skala

Retrospektiv/Tillbakablickande (handledarfokuserad) skala: Skala som indikerar vilken nivå av handledning jag som handledare behövde ge vid observationstillfället. Exempel:

Retrospektiv/Tillbakablickande (adeptfokuserad) skala som används för framåtblickande beslut. Exempel:

Framåtblickande skala: Exempel ”Vilket av följande påståenden stämmer med din rekommendation för nästa tillfälle”

Viktigt!! Vid användning av en och samma skala  kan en handledare använda enbart några skalsteg. Till exempel kan en handledare av en student på tidiga kliniska terminer använda enbart tre skalsteg.

Hybrid

Framåtblickande skalor som ger en indikation om vad en adept  förväntas klara i framtiden, hur förberedda de är för uppgiften rekommenderas av bland annat ten Cate m fl (2020) framför tillbakablickande skalor som uttrycker beslut om hur de klarade uppgiften vid observationstillfället. Men man understryker också svårigheten i att bedöma hur en adept, som man inte känner så väl,  kommer att klara framtida situationer baserat på få observationer. Ett alternativ är en s k hybrid. Exempel:

(1) bedömning av vilken nivå av handledning adepten behövde nu  (2)  en indikation av svårighetsgrad, och (3) en uppskattning av nivå av handledning
adepten kan behöva nästa gång.

Vad innebär förtroende

Viktig distinktion!! Förtroende (entrustment) handlar om man kan anförtro adepten att utföra en aktivitet  – inte om man har förtroende för adepten. Är adepten förberedd för en specifik nivå av självständighet när det gäller just denna specifika aktivitet?!

Fritextkommentarer viktigast

Kom ihåg! Den narrativa återkopplingen,  dvs fritext-kommentarer inriktad på framåtsiktande återkoppling om hur du kan utveckla en specifik förmåga eller färdighet, är återkoppling som beskrivits som allra mest betydelsefull för lärande och återkoppling. Därför kan det vara bra att placera utrymme för fritextkommentar längst upp på ett bedömningsformulär så att detta inte kommer sist i prioriteringsordningen.

Ett exempel på en inledning till framåtsiktande återkoppling (feedforward): Nästa gång pröva att..

Du hittar generella tips för användbar återkoppling HÄR.

Exempel på bedömning med Mini-CEX

Nedan hittar du fyra filmer som exemplifierar olika aspekter av mini-CEX bedömningar. (Dessa är inte från en svensk kontext men ger ändå en generell bild av syfte och genomförande).

Undersökning

WBA Orientation: Mini-CEX – Physical Examination Example from ACEM Digital Media on Vimeo.

Kommunikation

WBA Orientation: Mini-CEX – Communication Example from ACEM Digital Media on Vimeo.

Feedback session

WBA Orientation: Mini-CEX – Feedback Example from ACEM Digital Media on Vimeo.

Bedömarens beteende

WBA Orientation – Assessor Behaviour from ACEM Digital Media on Vimeo.