Jag vill handleda / Fallbeskrivningar
Fallbeskrivningar
Här finns samlade case- och fallbeskrivningar för diskussion kopplade till olika workshops och övningar.
Du hittar även material för falldiskussioner på sidan “Filmer för workshops och diskussion om handledning, återkoppling och lärande”. På sidan “Jag vill anordna workshops för kollegor” hittar du förslag på olika aktiviteter med beskrivningar av syfte, förberedelse och genomförande i vilka du kan använda fallen nedan.
Fallen i denna samling beskriver studenters möten med patienter och är tänkta att utgöra en utgångspunkt för rollspel, case-undervisning eller andra typer av reflektion/diskussioner. Det finns fall som kan användas oavsett profession och en hel del fall för handledare av läkarstudenter. Vi arbetar i takt med finansieringsmöjligheter på att fylla på med fler fall för olika professioner.
Fallen är tänkta att utgöra underlag för att träna och reflektera över hur du kan
- ge konstruktiv och användbar återkoppling,
- stimulera reflektion över etiskt- och professionellt förhållningssätt som vårdgivare
- stimulera reflektion över ett etiskt och professionellt förhållningssätt som handledare
Du hittar modeller för återkoppling (Återkoppling i dialog, Feedforward, Pendletons, Sandwich-modellen, ADAPT, BURP, Coachande handledning Growth (dynamiskt) mindset m fl) om du vill pröva någon särskild modell och “Generella tips för användbar återkoppling” i materialet.
Du hittar också modeller för etisk analys under “Fall för etisk analys” nedan.
Fallet 11 är modifierat från: What every teacher needs to know about clinical reasoning Eva, Kevin., W. Medical Education 2004;39: 98–106
Fallet 13 är modifierat från Judith L. Bowen. Educational Strategies to Promote Clinical Diagnostic Reasoning N Engl J Med 2006;355: 2217-25.
Övriga fall är autentiska fall skapade av läkare och baserade på egna erfarenheter
Vill du läsa mer om etiskt förhållningssätt, likarätt m.m.:
Likarätt, inkludering och motverka diskriminering
Etikboken – etik för vårdande yrken (Lars Sandman, Sofia Kjellström)
Berger, JT. Moral Distress in Medical Education and Training. J Gen Intern Med 29(2):395–8
Kisiel et al. Medical students’ self-reported gender discrimination and sexual harassment over time. BMC Medical Education (2020) 20:503
Velin et al. Discrimination in an “equal country”—a survey amongst Swedish final-year medical students. BMC Medical Education (2022) 22:503
Fall som utgångspunkt för att träna och reflektera över återkoppling
1. Utse en handledare (HL) och en handledd – övriga är observerande kollegor.
2. Välj ett fall till att börja med (är det ont om tid så läs två och välj ett av dem) ca 5 min.
3. Spela upp återkopplingssituationen (max 5 min). Kom ihåg att man inte behöver vara “duktig” handledare utan att spelet är till för att få underlag för en diskussion.
4. Handledaren berättar hur hen tänkte/vad hen försökte åstadkomma. Vad man tyckte fungerade och ev. egna idéer till alternativ: Nästa gång hade jag prövat att….
5. Den handledda ger återkoppling – vad tyckte studenten fungerade bra resp. förslag på alternativ. Nästa gång kan du pröva…
6. Observatörerna ger återkoppling – gemensam diskussion och idéer till olika alternativ.
Du har suttit tillsammans med student Arman, en student på termin 6 som samtalat med Klara Karlsson, 32-årig patient som tidigare fått diagnosen RA. Klara är på återbesök för inledande samtal om fortsatt stöd och behandling. Du noterar att Arman är mycket känslosam i sitt samtal med patienten. Han försöker trösta och lugna patienten genom att försöka förklara och ge patienten så mycket information som möjligt. Du märker att rösten inte riktigt bär emellanåt och att Arman är starkt berörd. Du noterar också att patienten är på väg att börja gråta när Arman frågar hur hon känner sig. Arman kommenterar då omedelbart att ”han förstår hur svårt detta måste vara för patienten” och säger att han ”kan berätta om en del behandlingsmetoder som finns idag” och om ”hur bra en patient han tidigare träffat, som fått samma diagnos, har det idag”. Patienten fick inte riktigt svara på frågan.
Efter att ni tillsammans avslutat mötet med patienten ber Arman om återkoppling….
Du och student Jonathan, en sjuksköterskestudent som gör sin praktik hos dig (under termin 5) har just lämnat Birgit Andersson, en 65-årig patient med diabetes som kommit på återbesök till dig och Jonathan. Jonathan har nu varit två veckor på din VC och ni har tidigare diskuterat hur han skulle kunna utveckla sin förmåga att informera och utbilda patienten.
Du har noterat att Jonathan gradvis har förbättrat sin förmåga att ge patienter tydlig och relevant information och om de rekommenderade åtgärderna. Idag observerade du också hur Jonathan till patienten skrev ner en sammanfattning av den åtgärdsplan han rekommenderade.
Du observerade också att Jonathan inte frågade patienten om dennes funderingar, kunskaper och känslor kring sjukdomen och åtgärder. Han frågade inte heller om patienten förstått informationen och de rekommenderade åtgärderna eller om det var något som patienten ville diskutera angående dessa. Du har även tidigare noterat att Jonathan har en tendens att prata mycket till patienter men har svårare att lyssna och ta in patienten i samtalet. Visserligen ställer Jonathan många adekvata frågor och ger patienten utrymme att svara, men samtalen har mer karaktären av ett antal monologer än en tydlig dialog.
Jonathan vill ha återkoppling, ni har lite ont om tid…
Du ska ha en mittbedömning med Hanna, en T5 student på arbetsterapiprogrammet som under veckorna hos dig gjort ett antal bedömningar bland annat kognitiva, på patienter där hon visat sig kunna genomföra dessa adekvat på ett självständigt sätt. Det Hanna inte visar att hon klarar självständigt är personliga Aktiviteter i Dagliga Livet (pADL) bedömning. Detta gäller toalettbesök, att tvätta sig etc.
Hanna har vid flera tillfällen observerat dig men har inte själv velat utföra bedömningen och har vid ett par tillfällen lämnat badrum och situationen helt. Du ska nu återkoppla vid mittbedömning och är osäker på om du kan godkänna att Hanna är självständig inom samtliga områden p g av detta. Hanna själv är inne på att hon ”ju klarar alla andra delar självständigt” och att hon ”lämnade då det var trångt i badrummet” och han hon ”egentligen kan detta men inte ville att patienten skulle känna sig obekväm…”.
Ni sitter nu tillsammans för ett mittbedömningssamtal och bedömning och återkoppling.
Du har observerat Joni, en fysioterapistudent som gör sin praktik på T5, när hen tog upp anamnes från Anders Claesson, 55-årig patient med knäproblematik. Du tycker att Joni ställer adekvata följdfrågor och att har en rimlig struktur för ett initialt besök. Du noterar också att det saknas svar på några väsentliga frågor om levnadsvanor.
Du upplever att Joni strävar efter att vara noggrann och omsorgsfull i sitt samtal med patienten men att hen har vissa svårigheter att sätta sig in i patientens problematik. Hen sitter långt ifrån patienten och tar enbart stundtals ögonkontakt. Är ganska fokuserad vid sina frågor och tittar ofta i sina papper. Hen talar med låg röst och ibland får patienten fråga om då han inte uppfattat vad Joni sagt. Du upplever att Joni är mycket spänd både innan och under samtal med patienter men har hitintills inte själv kommenterat att hen känner sig nervös eller osäker på något sätt.
Ni har kommit överens om återkoppling direkt efter patientmötet innan nästa patient…
På akuten: Du har just Anna Asplöv, en T6 student som just tagit upp anamnes från Anders Claesson, 55-årig patient med magsmärtor. Du tycker att Anna ställer adekvata följdfrågor och att anamnesen har en rimlig struktur för ett akutbesök.
Du noterar också att det i anamnesen saknas svar på några väsentliga frågor om levnadsvanor. Du upplever att Anna strävar efter att vara noggrann och omsorgsfull i sitt samtal med patienten men att hon har vissa svårigheter att sätta sig in i patientens problematik. Hon sitter långt ifrån patienten,
hon tar enbart stundtals ögonkontakt. Är ganska fokuserad vid sina frågor och tittar ofta i sina papper. Hon talar med låg röst och ibland får patienten fråga om då hon inte uppfattat vad Anna sagt. Du upplever att Anna är mycket spänd både innan och under samtal med patienter men hon har hitintills inte själv kommenterat att hon känner sig nervös eller osäker på något sätt.
Ni har kommit överens om återkoppling direkt efter patientmötet innan nästa patient…
Du har suttit tillsammans med student Hani, en student på termin 7 som samtalat med Klara Karlsson, 32-årig patient som tidigare fått diagnosen RA. Du noterar att Hani är mycket känslosam i sitt samtal med patienten. Han försöker trösta och lugna patienten genom att försöka förklara och ge patienten så mycket information som möjligt. Du märker att rösten inte riktigt bär emellanåt och att Hani är starkt berörd. Du noterar också att patienten är på väg att börja gråta när Hani frågar hur hon känner sig. Hani kommenterar då omedelbart att ”han förstår hur svårt detta måste vara för patienten” och säger att han ”kan berätta om en del behandlingsmetoder som finns idag” och om ”hur bra en patient han tidigare träffat, som fått samma diagnos, har det idag”. Patienten fick inte
riktigt svara på frågan.
Efter att ni tillsammans avslutat mötet med patienten ber Hani om återkoppling….
Du och student Leila, T6 student, träffar patient Olof Nilsson, 24 år som söker för diarré. Leila har tidigare till dig framfört att hon, när hon observerat dig tillsammans med patienter, noterat med vilken lätthet du får kontakt med patienterna och får dem att berätta om sina besvär samt hur bekväm du förefaller i situationen.
Du observerar hur Leila när hon hälsar på patienten enbart hälsar med sitt förnamn. Du noterar också att Leila inleder med några uppskattande ord om patientens klädsel. Under anamnesupptagningen skojar Leila med patienten och när han nämner att han nyligen varit i Indien berättar Leila om sin egen resa dit för några år sedan. Både Leila och patienten skrattar frekvent och förefaller ha trevligt.
Konsultationen drar ut på tiden och du noterar att anamnesen inte riktigt blir fullständig. Du ber Leila att komplettera med några specifika frågor kring avföringen och andra symptom, vilket får Leila och patienten att börja fnissa. Leila ber om ursäkt och fullföljer anamnesupptagningen som till slut blir ett bra underlag för Leilas högst adekvata beslut om åtgärder.
Leila säger att det var ett trevligt besök och ber dig om återkoppling…
Du och student Micke Pratt, T11 student har just lämnat Birgit Andersson, en 65-årig patient med diabetes som kommit på återbesök till dig och Micke. Micke har nu varit fyra veckor på din VC och ni har tidigare diskuterat hur han skulle kunna utveckla sin förmåga att informera och utbilda patienten.
Du har noterat att Micke gradvis har förbättrat sin förmåga att ge patienter tydlig och relevant information om en sjukdom (astma, diabetes, hypertoni) och om den rekommenderade behandlingen, (medicinering, diet, motion etc.). Idag observerade du också hur Micke till patienten skrev ner en sammanfattning av de åtgärder han rekommenderade samt tider för och dosering av mediciner.
Du observerade också att Micke inte frågade patienten om dennes funderingar, kunskaper och känslor kring sjukdomen och behandlingen. Han frågade inte heller om patienten förstått informationen och de rekommenderade åtgärderna eller om det var något som patienten ville diskutera angående dessa. Du har även tidigare noterat att Micke har en tendens att prata mycket till patienter men har svårare att lyssna och ta in patienten i samtalet. Visserligen ställer Micke många adekvata frågor och ger patienten utrymme att svara, men samtalen har mer karaktären av ett antal monologer än en tydlig dialog.
Micke vill ha återkoppling, ni har lite ont om tid…
Du sitter tillsammans med student Salman, T11 student, som har varit fyra veckor på din vårdcentral. För två veckor sedan diskuterade ni bland annat vikten av relevanta och informativa journalanteckningar.
Du har följt Salmans sätt att dokumentera sedan han inledde sin praktik och noterat en utveckling från långa osammanhängande meningar till mer kortfattade och informativa anteckningar. Du saknar dock ofta i journalerna dokumentation av vad som ligger till grund för Salmans medicinska beslut. Ibland har han svårt att förklara varför han har dragit vissa slutsatser – om än korrekta.
I journalen för en 67-årig kvinna, Ulla Svensson, med hypertoni, kan man bl a läsa följande anteckningar; ”verkar rimligt att ge Metoprolol 50 mg dagligen”. ”Efter diskussion med Dr Ström kompletteras med SR ”.
(Finns ej i journal: I Ulla Svenssons fall valde Salman en betablockerare i stället för annan blodtrycksmedicin eftersom hon har frekventa migränattacker, vilka betablockerare kan tänkas påverka positivt. SR togs eftersom uppgifter i anamnesen gav associationer till PMR, polymyalgia reumatica.)
Salman vill ha återkoppling och inleder med att han är glad och tycker att han blivit riktigt bra på att skriva journalanteckningar…
Fall för att pröva OMP och SNAPPS
Detta är modeller för att stödja utveckling av kliniska resonemang. Modellerna som länkas till ovan är båda evidensbaserade modeller för detta syfte men skiljer sig både vad det gäller tidsåtgång och på vilken nivå den kan appliceras. Modellerna är bearbetade för att kunna användas av handledare inom olika professioner. Följ länkarna ovan för att läsa mer om dem innan du prövar tillsammans med någon du handleder eller en kollega. Fler handledningsmodeller hittar du under
“Jag vill handleda”> Handledningsmodeller. Fallen nedan är framförallt anpassade till handledning av läkarstudenter men i takt med finansieringsmöjligheter arbetar vi på att anpassa materialet och skapa fall för fler professioner.
Handledare och Läkarstudent
Ni bestämmer tillsammans innan ni börjar vilken termin/kurs studenten går (eller andra aspekter som påverkar behov av stöd och vad som kan förväntas av studenten). Vill ni komma överens om något innan studenten rapporterar så gör ni det men kortfattat (för att övningen inte ska ta för lång tid). Inget akutblad finns utan detta är den information ni har tillgänglig – försök improvisera utifrån denna och fyll på genom att hitta på vid behov.
Bestäm om ni ska använda OMP eller SNAPPS eller annan alternativ modell
Läkarstudenten rapporterar:
En 43-årig kvinna kommer till akuten med sin partner kl 02.00 på natten p g a akuta andningssvårigheter. Hon hade vaknat med besvären vid 23-tiden. Hon mådde då illa och kräktes upp lite galla. Klagar nu på smärta vid bröstbenet som förvärras vid djupa andetag. Sedan några dagar har hon haft små mängder blodiga upphostningar. De senaste 4 dagarna har hon haft sjukdomskänsla, halsont och bihålebesvär som har avklingat. Hon uppger också att hon känt sig febrig och haft frossa vid flera tillfällen de senaste dagarna. Natten till igår vaknade hon med stramhets-känsla över bröstet, men det avtog ganska snabbt.
Pat tid väsentligen frisk, har tidigare diagnosticerats med bronkit.
Ankomst vitalparametrar (blodtryck, puls, temp, AF, sat.) samt EKG, rutin lab u.a. (fantasin får styra!)
Handledare och läkarstudent
Använd OMP eller SNAPPS
Handledare och Läkarstudent
Ni bestämmer tillsammans innan ni börjar vilken termin/kurs studenten går här, t ex termin 9 (eller andra aspekter som påverkar behov av stöd och vad som kan förväntas av studenten). Vill ni komma överens om något innan studenten rapporterar så gör ni det men kortfattat (för att övningen inte ska ta för lång tid). Inget akutblad finns utan detta är den information ni har tillgänglig – försök improvisera utifrån denna och fyll på genom att hitta på vid behov.
Bestäm om ni ska använda OMP eller SNAPPS.
Läkarstudenten rapporterar:
15 årig tjej söker på grund av tilltagande andfåddhet den senaste veckan. Hon har haft astma sedan hon var liten och har behandlats med Pulmicort och Bricanyl. Hon bor hos sin mamma och pappa och hon har en pojkvän som har varit lite förkyld nu senaste veckan.
Hennes mormor har nyligen haft en blodpropp, hennes mamma har också astma och flickan står på P-piller. Hon har nu haft tilltagande andfåddhet, senaste veckan har hon varit på ett läger, hon tycker att det har blivit sämre och sämre med andfåddheten. Hon har också fått feber och hosta….
Status: Rassel på lungorna bilateralt, hon var lite blek patienten…, inget konstigt på hjärtat, lite dyspnoisk, mer när hon rörde sig…
Vitalparametrar (blodtryck ua, puls 105 temp 38,3, AF 27, sat 94)
Handledare och läkarstudent
Använd OMP eller SNAPPS
Handledare och Läkarstudent
Ni bestämmer tillsammans innan ni börjar vilken termin/kurs studenten går här, t ex termin 8 (eller andra aspekter som påverkar behov av stöd och vad som kan förväntas av studenten). Vill ni komma överens om något innan studenten rapporterar så gör ni det men kortfattat (för att övningen inte ska ta för lång tid). Inget akutblad finns utan detta är den information ni har tillgänglig – försök improvisera utifrån denna och fyll på genom att hitta på vid behov.
Bestäm om ni ska använda OMP eller SNAPPS.
Läkarstudenten rapporterar:
Patienten är en man, 54 år, med knäsmärtor. Det började igår natt. Han uppger inget som tyder på trauma. Undersökningen visar inga tecken på nedsatt allmäntillstånd. Knäet är svullet, rött och ömmar vid beröring. Det gör väldigt ont när jag testar hans rörelseförmåga. Han har haft dessa problem två ggr förut i samma knä. En gång för 9 mån sedan, en gång för två år sedan. Han har inte haft besvär dessemellan.
Handledare och läkarstudent
Använd OMP eller SNAPPS
Handledare och Läkarstudent
Ni bestämmer tillsammans innan ni börjar vilken termin/kurs studenten går, t ex T11 (eller andra aspekter som påverkar behov av stöd och vad som kan förväntas av studenten). Vill ni komma överens om något innan studenten rapporterar så gör ni det men kortfattat (för att övningen inte ska ta för lång tid). Inget akutblad finns utan detta är den information ni har tillgänglig – försök improvisera utifrån denna och fyll på genom att hitta på vid behov.
Bestäm om ni ska använda OMP eller SNAPPS.
Läkarstudenten rapporterar:
Jag har träffat en tidigare frisk 54-årig kvinna med yrsel sedan i morse. Hon har aldrig haft det här tidigare. Hon känner sig tung i huvudet, men har ingen huvudvärk. Hon har inte kräkts. Hon tycker det känns som om allt snurrar, men det finns inte hela tiden utan kommer och går. Hon gick väldigt
försiktigt från väntrummet med stöd av sin man. Jag hittade inget i neurologstatus.
Ankomst vitalparametrar (blodtryck, puls, temp, AF, sat.), EKG, rutin lab u.a. (fantasin får styra!)
Handledare och läkarstudent
Använd OMP eller SNAPPS
Detta fall är tänkt som utgångspunkt för att pröva SNAPPS
Nedan finns en utgångspunkt den handledda kan använda när ni tränar denna modell. Innehållet behöver inte återges precis som det står utan ska vara till hjälp för att man som handledd ska gå igenom de olika stegen.
Den handledda:
Summarize (summerar): Jag har träffat en 75-årig kvinna med andfåddhet sedan några månader. Hon har hypertoni och hade en hjärtinfarkt för 3 år sedan och slutade röka då. I övrigt är hon frisk. Hon medicinerar med T Enalapril 5 mg, T Metoprolol 50 mg och T Trombyl 75 mg. Jag hörde inget avvikande på hjärta och lungor. Hon var inte svullen om benen mer än lite avtryck av strumporna.
Narrow (avgränsar): Jag funderar på om det skulle kunna vara hjärtsvikt eller kanske KOL. Men det skulle också kunna vara lungemboli för några månader sedan. (använd fantasin) Analyze (Analyserar): Hjärtsvikt tänker jag eftersom hon haft en hjärtinfarkt och har rökt i många år. Hon har ju dock mediciner mot hjärtsvikt, men jag vet inte riktigt vad som är normal dos. Eftersom hon har rökt skulle det ju också kunna vara KOL. Jag tänker alltid lungemboli när någon är andfådd och att det är något som ofta missas, men det är ju inte lika vanligt, men jag vet inte riktigt hur man skulle utesluta det efter flera månader och hur
akut det är.
Probe (Diskuterar): Diskussion med handledaren där du som student ställer frågor till handledaren om det du är osäker på.
Plan (Planerar). (Använd fantasin eller det som står här): Då tänker jag att jag vill ta pro-BNP och göra en lungröntgen. Beroende på vad pro-BNP visar skulle man kunna göra en spriometri. Lungemboli känns inte så troligt, så jag avvaktar med en ev utredning av det.
Select (Mål & feedforward): Jag tänker att jag skulle kunna läsa mer om…..
Detta fall är tänkt att utgöra underlag för att som handledare och student träna på OMP
STUDENTEN LÄSER DETTA FÖRST SJÄLV: Detta ska röra sig om en pat med benign lägesyrsel, men det har du inte riktigt tänkt på. Du har inte gjort Dix-Hallpike heller, eftersom hon verkade så yr och du har aldrig gjort det på riktigt, men vet ungefär hur man gör. Du är lite rädd att det är något cerebralt, kanske har hon haft flera TIA som gjort att det kommit och gått eller ett aneurysm. Det var lite obehagligt när hon var så yr och du inte visste hur akut det var. (Använd fantasin och hitta på svar själv när läkaren frågar).
Berätta sedan för handledaren: Jag har träffat en tidigare frisk 54-årig kvinna med yrsel sedan imorse. Hon har aldrig haft det här tidigare. Hon känner sig tung i huvudet, men har ingen huvudvärk. Hon har inte kräkts. Hon tycker det känns som om allt snurrar, men det finns inte hela tiden utan kommer och går. Hon gick väldigt försiktigt från väntrummet med stöd av sin man. Jag hittade inget i neurologstatus.
Fall för att pröva utforskande samtal
På följande länk kan du läsa mer om olika typer av utforskande handledningssamtal och återkoppling i dialog:
Du arbetar på akuten på x-lasarettet i Y-stad. Läkarstudenten Elis går termin 7 (Kursen Klinisk medicin 2) och har varit placerad hos er på akuten i tre dagar. Från sjuksköterskorna som varit i tjänst får duhöra att Elis denna tredje dag på eget initiativ gått runt och pratat med flera olika patienter i undersökningsrummen.
Detta har förvirrat sjuksköterskorna då de inte har förstått om Elis fått som uppgift att initialt prata med patienterna (ta anamnes etc) som en del i handläggningen eller fått information från någon handledare att han just ska går runt och prata allmänt med patienterna. Efter att ha pratat med kollegor förstår du att Elis själv tagit initiativ till att småprata med patienterna vilket skapat viss förvirring också bland handledande kollegor. Du har nu på eftermiddagen fått reda på detta och har tagit på dig att prata med Elis om detta.
Ni har nu tid för samtal
Du handleder en ssk student, Maria, på termin 6.
Din upplevelse är att Maria inte alls verkar engagera sig i arbetsuppgifterna hon får. Hon tar inte några egna initiativ och när du har frågat vad hon framför allt vill träna på har hon ryckt på axlarna och sagt att du kan bestämma. Hon verkar ointresserad av att lära sig mer än det hon blir tillsagd att göra. Vid en medsittning visade Maria att hon kunde resonera sig fram till rätt omvårdnadsbeslut, men när det kom till anamnes och status fanns stora brister i bemötande. Bland annat uppfattar du att hon har svårt att få kontakt med patienten, visa medkänsla, lyssna på patientens behov och ställa frågor och notera patientens svar på ett tillfredsställande sätt. När patienten vid ett tillfälle blev mycket rädd och orolig när Maria skulle sätta en PVK, tog hon inte hänsyn till detta utan bad patienten att vara tyst för att kunna koncentrera sig. Flera kollegor har signalerat att de upplever att hon visat på allvarliga brister vid patientmöten.
Du ska nu ha ett samtal med Maria.
Du är handledare på vårdcentral. Du har under en månad haft en student på termin 11 Amir. Amir har självständigt träffat patienter och konsulterat med dig efteråt. Du har emellertid observerat att många patientmöten går snabbt, när du avslutar din egen patient är Amir oftast klar med sin patient. Du har i väntrummet hört hur en av studentens patient sagt: ”Det var ett ju ovanligt snabbt besök, skönt”. Du har noterat att Amirs journalföring ibland har
varit otillfredsställande. Du har när du observerat Amir under patientbesök noterat att han då har gjort adekvata insatser under adekvat tidsåtgång.
Ni har bokat in ett handledningssamtal.
Du är fysioterapeut på vårdcentral. Du har under en månad haft en student, Naim, under en senare termin på dennas VFU. Studenten har självständigt träffat patienter. Du har emellertid observerat att många patientmöten går snabbt, när du avslutar din egen patient är Naim oftast klar med sin patient. Du har i väntrummet hört hur en av studentens patient sagt: ”Det var ett ju ovanligt snabbt besök, skönt”. Du har noterat att Naims journalföring ibland har varit otillfredsställande. Du har när du observerat Naim under patientbesök noterat att hen då har gjort adekvata insatser under adekvat tidsåtgång.
Ni har nu ett handledningssamtal.
Du är logoped och jobbar med dysfagibedömningar. Under de senaste veckorna har du haft en logopedstudent vid din sida, som gör sin fördjupningspraktik på termin 7. Studenten har deltagit vid sväljröntgen. Ni träffar många svårt sjuka patienter. I samtal som ni haft har Smilla resonerat klokt kring logopedens roll och möjlighet att stötta trots tunga diagnoser och stora begränsningar för patienten.
Idag har studenten för första gången haft ansvar för att ge råd till patienten efter röntgen. Smilla har tidigare sagt att hon känt sig redo och velat prova på att hålla i rådgivningen efteråt.
En patient med Parkinson som grunddiagnos kommer och röntgenundersökningen genomförs utan svårigheter. När Smilla ska ge råd efter undersökningen upplever du som handledare att hon plötsligt blir osäker och osammanhängande när patienten beskriver sina anhörigas reaktioner på sjukdomen. Smilla söker ofta din blick och verkar be om hjälp trots att ni tidigare kommit överens om att du endast ska vara med som observatör.
Du funderar på vad det är som gör Smilla så osäker.
Nu har ni tid för handledningssamtal….
Fall för etisk analys
Nedan fall kan du använda för analys av och diskussion kring vårdetik och kring etiskt och professionellt förhållningssätt som vårdgivare och som handledare.
Under de senaste två terminerna har du upplevt att en kollega (A) i sin handledning av studenter inte bemöter studenterna på ett sätt som du tycker att man bör bemöta studenter. Mot kollegor är A respektfull och bidrar till teamarbetet och i patientarbetet generellt med engagemang och noggrannhet. A har arbetat tillsammans med er andra under flera år och har alltid bidragit till ett gott lärandeklimat.
På sista tiden har du dock upplevt att A varit trött och irriterad och har själv nämnt att hen är trött. Det du observerat är att A varierar i sitt beteende gentemot studenter och att studenter med icke-svenskklingande namn blir bemötta annorlunda. (Du är osäker på vilket begrepp du ska använda för att beskriva dessa studenter.)
Några exempel på vad du observerat är att dessa studenter får titta på mer och göra mindre själva av arbetsuppgifter än sina medstudenter. A vänder sig oftare till medstudenterna med frågor eller uppgifter. Efter en bedömning med stöd av formulär kom en student till dig och var orolig då hon inte förstod om hon blivit godkänd av A eller inte. Du har hört A komma med kommentarer som att ”är det ingen här ännu” trots att en student sitter i rummet eller ”det är bäst att du håller dig i bakgrunden när vi träffar denna patient”.
Du har fått höra från flera kollegor att de är bekymrade över samma sak. Du tycker att A’s förhållningssätt inte är etiskt eller professionellt hållbart och att alla studenter inte får den handledning de har rätt till. A har själv ett icke-svenskklingande namn.
1. En första formulering av problemet
Vad är problemet och vems är problemet? Finns flera problem och vilket problem är i så fall det viktigaste för dig eller någon annan att agera på? Vilka relationer är det egentligen som är berörda av problemet? Vilka värden och normer står eventuellt i konflikt i varandra och vems intresse ska i första hand tillvaratas?
2. Analys av problemet
Behöver du någon mer information innan du kan agera? Hur tar du i så fall, på ett rimligt sätt, fram de fakta som behövs? Finns det något i handledarens eller professionens ’Etiska kod’ alternativt lagar och regler som relaterar till detta? Vilka olika handlingsalternativ finns för dig respektive andra berörda? Vad finns det eventuellt för etiska risker med dessa alternativ? Kan du utesluta något alternativ som orimligt i relation till etisk kod, värdegrund, lagar och regler på
arbetsplatsen?
3. Beslut och handling
Vilket handlingsalternativ uppfattar du som det rimligaste att göra i första hand?
Kim, läkarstudent på T8 är placerad på kirurgen och har precis fått vara med om en stor bukoperation. En patient skulle genomgå en hemicolektomi på grund av en tumör som man fann på en CT. Under operationen fann man oväntat att hela bukhinnan var full av metastaser. Tumören hade också vuxit fast i bukhinnan och man valde därför att inte gå vidare med operationen utan sy ihop buken igen. Operatören har bråttom då hon ska gå på ett bakjourspass på eftermiddagen.
Efter operationen, när patienten ligger på uppvaket och precis har vaknat till går hon därför tillsammans med Kim och pratar med patienten om vad man har hittat. Detta görs stående vid sängkanten. Patienten ter sig omtumlad och ställer inga frågor. Efter beskedet ringer det i operatörens mobil och hon går undan för att ta samtalet. Kim står kvar vid sängen eftersom det känns konstigt att bara överge patienten så där efter detta svåra besked. Samtidigt känner Kim att det inte finns mycket att säga och patienten ställer heller inga frågor utan verkar mest besvärad över droppslangen som är kopplad till en perifer venkateter på armen.
Kim letar upp operatören på expeditionen. Hon håller precis på att avsluta telefonsamtalet. Därefter säger hon till Kim att hon har bråttom ner på akutvårdsavdelningen just nu men att hon ska prata med patienten när hon har tid och att Kim kan gå hem för dagen. Kim funderar mycket över hur beskedet om allvarlig sjukdom framfördes till patienten, om patienten förstod vad som sas och om det var rätt timing att ta upp det precis efter uppvaknandet. Kim tar därför upp det med dig som ämnesansvarig i kirurgi när ni ses på ett caseseminarium senare under veckan.
a) Identifiera och formulera en eller flera etiska frågeställningar, gärna så många
som möjligt. Försök undvika slutna frågor som kan besvaras med ja eller nej.
b) Ge förslag på hur alternativa handlingssätt hos alla inblandade (utom patienten) hade kunnat påverka utfallet
c) Om du hade varit den ämnesansvarige, hur hade du bemött studenten och vilka eventuella åtgärder hade du vidtagit?
En AT-läkare och en nyanställd ST-läkare får tillfälle att assistera vid en hysterektomi. När patienten väl är sövd säger operatören åt dem att de kan passa på att undersöka patienten med bimanuell palpation av uterus eftersom det finns en palpabel tumör där. AT-läkaren gör detta omedelbart eftersom det är ett jättebra tillfälle att både lära sig metoden och att urskilja det patologiska fyndet. ST-läkaren väljer att avstå eftersom det i stunden känns oetiskt att undersöka någon som inte har lämnat sitt samtycke. Operatören säger ingenting men ser lite frågande ut. Efteråt går ST- läkaren hem med blandade känslor. Borde jag ha undersökt patienten? Har jag missat en möjlighet? Vad kommer mina kollegor att tänka om detta? Kommer operatören att vara negativt inställd till mig framöver? ST-läkaren tar inte upp detta med operatören men det kommer upp i samband med ett handledningssamtal med huvudhandledaren.
a) Identifiera och formulera en eller flera etiska frågeställningar. Försök undvika slutna frågor som man kan svara ja eller nej på.
b) Ge förslag på hur alternativa handlingssätt hos alla inblandade (utom patienten) hade kunnat påverka utfallet
c) Om du hade varit ST-läkarens handledare, hur hade du bemött ST-läkaren och vilka eventuella åtgärder hade du vidtagit?
Två BT-läkare, Anna och Ardwan, är anställda på en medicinklinik och jobbar på samma vårdavdelning. Ardwan talar med låg röstvolym. Sjuksköterskorna ber ofta om förtydligande efter ronden om vad som ska göras med patienterna. I kontakten med patienter är han lyhörd och professionell i sitt bemötande. När det ska göras något ingrepp, exempelvis sätta ett drän eller ta en blodgas, så brukar Ardwan överlåta detta åt Anna. Anna blir också av överläkaren uppmanad att göra dessa ingrepp medan Ardwan får i uppgift att sköta det rutinmässiga med epikriser, remisser och daganteckningar.
När det efter några veckor kommer en ny överläkare, Britta, till avdelningen så ifrågasätter hon varför Ardwan ”inte tar plats”. Efter en rond när de står i korridoren säger hon till hela teamet: ”I vissa kulturer är man kanske inte så van vid att uttrycka sig klart och tydligt men det är något man måste lära sig som läkare i Sverige”. Ingen säger något mer och gruppen löses upp. Ardwan går in på läkarexpeditionen.
a) Identifiera och formulera en eller flera etiska frågeställningar. Försök undvika slutna frågor som man kan svara ja eller nej på.
b) Ge förslag på hur alternativa handlingssätt hos alla inblandade hade kunnat påverka utfallet.
En 92-årig kvinna, Majken, med Alzheimers sjukdom i avancerat stadium vårdas inneliggande på avdelningen. Vid utredningen upptäcks lågt Hb (84) och järnbrist vilket leder misstanken till en gastrointestinal blödning i första hand. Detta skulle i vanliga fall motivera gastroskopi och eventuellt även koloskopi efter föregående laxering och fasta. Patienten kan, på grund av sin demenssjukdom, inte ta ställning till utredningen själv och kommer inte att förstå varför den genomförs. Läkarna på avdelningen planerar att avstå från utredning men att ge både järn och syrahämmande medel. När de försöker förankra denna plan med patientens vuxna barn uppstår dock en oenighet där de anser att patienten självklart ska utredas. Det skulle ju kunna vara en tumör och det är väl viktigt att utreda vidare? Alla medarbetare på avdelningen är eniga om att en gastro- och coloscopi med allt vad det innebär, skulle vara en stor påfrestning för patienten och att undersökningarna skulle behöva göras i ordentligt sedering eftersom patienten har visat sig bli orolig över provtagningar och andra åtgärder på avdelningen.
På medicinavdelningen vårdas Mariam som är 82 år gammal. Hon har en misstänkt vaskulär demens som har progredierat rätt så snabbt. Hon blev inskickad till sjukhuset från ett särskilt boende i kommunen på grund av slemhosta och feber sedan någon dag tillbaka. På sjukhuset konstaterades en misstänkt aspirationspneumoni med behov av både syrgas och antibiotika. Det framkommer att Mariam haft en lunginflammation även för 2 månader sedan, då hon vårdades på medicinkliniken. Den senaste tiden har hon haft svårare att svälja mat och sätter ofta i halsen. På avdelningen gäller detta även vid försök med näringsdryck och krämer. Hon har dragit ut sin perifera venkateter (PVK) och rycker ofta undan armen när sköterskan har försökt ge antibiotika. Helst ligger hon på sidan och tittar ut genom fönstret – verkar då utåt sett vara glad och lugn. Aspirationsrisken bedöms så pass hög att det fattas beslut om att inte ge någon mat eller vätska via munnen. Men närstående uttrycker en stark oro kring detta. Då måste väl en sond sättas eller näring måste ges direkt i blodet? De har läst på lite och vet att det på sikt även finns en möjlighet att ha en ”knapp” på magen för att ge näring och vätska (en PEG)? Mariam själv kan inte förmedla något önskemål kring detta.
Laleh, 55 år, vårdas på lungavdelningen där du jobbar. Hon har ett flertal gånger blivit så dålig i sin KOL att hon fått åka ambulans akut in till sjukhuset. Tidigare har hon själv skrivit ut sig och gått hem från sjukhuset redan på akutmottagningen efter att ha fått akut behandling men denna gång orkar hon inte ta sig hem. Laleh är frånskild och har 2 barn. Hon har bara kontakt med den äldste sonen, som hälsar på ibland på sjukhuset. Laleh klarar i vanliga fall sin hygien själv men nu orkar hon inte ens borsta tänderna. Hon avvisar hjälp trots att det är så uppenbart att hon inte orkar själv, önskar helst bara bli lämnad ifred men samtidigt önskar hon hjälp med inhalationerna eftersom hon upplever att de hjälper henne. Nu börjar andningen bli bättre och Laleh är medicinskt färdigbehandlad. Sonen säger till vårdpersonalen att de absolut inte kan skicka hem henne i det skick hon befinner sig och utan hjälp från kommunen. Men det är något som Laleh inte alls är intresserad av. Läkaren anser att det bara är att skriva ut patienten. Det går ju inte att tvinga någon till vårdplanering. Sonen uttrycker sin frustration inför sjuksköterskorna och säger: ”Skickar ni hem henne så är hon på akuten inom några timmar. Dessutom ska jag ringa Sydsvenskan om ni skickar hem henne till den misär hon lever i”.
En 76-årig man, Sander, har inkommit med ambulans med lunginflammation och sepsis. Han har fått syrgas och antibiotika på akutvårdsavdelningen där du arbetar.
En kort stund senare kommer hans två vuxna barn. De pratar först med sjuksköterskorna som informerar om läget, men de önskar snart kontakt med ansvarig läkare. För läkaren berättar barnen att Sander tidigare har mått helt bra och varit glad och social av sig. Under det senaste året har han betett sig allt märkligare på grund av en konstaterad frontallobsdemens med personlighetsförändringar. På akutvårdsavdelningen har man inte ens funderat på behandlingsbegränsningar men barnen uttrycker nu starkt att de är negativt inställda till både hjärt-lungräddning och intensivvårdsbehandling. Frågan är om han ens ska ha antibiotika – det känns ju inte som ett värdigt liv att inte vara sig själv längre. Han är aggressiv gentemot sin partner, som är rullstolsbunden och kroniskt sjuk. Sander själv kan i nuvarande skick inte kommunicera någon önskan rörande behandlingen.
Irene, 70 år gammal, kommer till plastikkirurgen på remiss från en privat hudläkare. Med remissen är ett långt brev bifogat, där Irene beskriver hur hon upplever sitt nuvarande utseende som helt förskräckligt. Hon har gjort en tidigare plastikoperation av näsan i 60-årsåldern men nu upplever hon att hon har påsar och rynkor överallt i ansiktet. Även näsan har ändrat utseende och hon kritiserar den dåvarande kirurgen i hårda ordalag. Hon har sökt på flera olika kliniker senaste tiden men ingen har lyckats hjälpa henne. Det hon önskar är en ny plastikoperation som korrigerar hela ansiktet. För läkaren framstår Irene som åldersadekvat åldrad i ansiktet och inte alls så ”hemsk” som patienten upplever att hon ser ut.
Karin är 54 år och har ALS med pågående respiratorbehandling. Hon har legat i respiratorvård under en längre tid och försämrats i sitt tillstånd. Den ansvariga läkaren har fattat beslut om behandlingsbegränsning och avveckling av respirator och försökt kommunicera med patienten samt närstående. Patienten kan endast kommunicera genom blinkningar vilket gör det svårt att uppfatta patientens vilja, men däremot lyssnar hon uppmärksamt och verkar förstå informationen. Partnern, som stått vid patientens sida under hela sjukdomsförloppet, har svårt att riktigt förstå att det inte finns någon bättring eller bot utan att tillståndet bara kommer att förvärras med tiden och att den medicinska bedömningen är att respiratorbehandlingen är utsiktslös. Det känns så definitivt att avbryta andningsstödet. ”Kan inte det vara en form av dödshjälp?” frågar partnern bekymrat.
Juana, en kraftigt överviktig kvinna i 70-årsåldern med kronisk hypoventilation ledande till stundtals syresaturation på 60 %. Vårdas på lungmedicin sedan flera veckor tillbaka. Ställningstagande till att avstå från hjärt-lungräddning vid ett eventuellt hjärtstillestånd är aktualiserat i journalen. Hon klarar sig inte hemma själv men har avsagt sig hemtjänst och hemsjukvård. Hon behöver nästan extravak för att undvika att hon tar bort NIV-masken på avdelningen. Det har hänt att personalen har upptäckt att hon har tagit av sig näskatetern och hon har då en syresättning på 70%. Juana vägrar också läkemedel då hon inte tror att de kommer att hjälpa henne. Däremot är hon hjälpsökande och vill absolut inte dö. Personalen känner hög stress eftersom de känner att de måste övervaka Juana kontinuerligt och det finns det inte resurser för på avdelningen. ”Ska hon inte vårdas på akutvårdsavdelningen eller intermediärvårdsavdelningen i stället”? Läkaren är mer inställd på att kanske gå över till palliativ vård. Det finns få utsikter att Juana ska bli bättre i sin andning och fortsatt behandling på avdelningen på obestämd tid känns också orealistiskt.
Alvar, en 80-årig man med bland annat tablettbehandlad diabetes mellitus, njursvikt samt tidigare bypassoperation vårdas nu på grund av blodiga upphostningar och utredningen har visat en högt sittande lungtumör. Tumören har destruerat omkringliggande vävnad samt komprimerar nerver i vänstra thoraxsidan. Alvar uppvisar en tilltagande konfusion vilket gör att han inte kan vara delaktig i vården och de ställningstaganden som görs. Behandlingsinriktningen är nu palliativ. Brytpunktssamtalet genomfördes med närstående men inte med Alvar då man inte bedömde att han kunde ta emot informationen.
En 85-årig man vårdas för en KOL-exacerbation och har även hjärtsvikt och diabetes. Han klarar inte att mobilisera sig utan har behov av hjälp för att ta sig till toaletten och sköta sin personliga hygien. Detta gällde även i hemmet och patienten har kommunal hemtjänst.
Patienten har en stark önskan om att endast manlig omvårdnadspersonal ska hjälpa till med den personliga hygienen vilket är svårt då det inte finns manlig vårdpersonal på samtliga arbetspass utan endast på ett av 3 dagligen. Patienten kan inte heller acceptera att en kvinnlig läkare träffar honom på ronden utan han vill träffa överläkaren, som är man och betraktas som en ”riktig” läkare.
Sven, 71 år, blir inlagd från akuten på medicinavdelningen där du jobbar. Sven har diabetes mellitus typ 2 sedan 20 år och hjärtsvikt efter en hjärtinfarkt tio år tillbaka. Sven fick nu åka ambulans akut in till sjukhuset med andnöd. Han har fått vätskedrivande på akutmottagningen och tycker nu att andningen känns ”ok”. Han berättar dock att han har problem med att sköta magen, går bara på toaletten varannan dag och upplever det som ett problem. Han är extra orolig nu hur magen ska bli när han är sängliggande och inlagd på sjukhus. Sven har sedan tidigare vätskerestriktion på max 1500ml/dygn, men nu säger läkaren att han inte får dricka mer än 1000ml per dygn vilket gör Sven väldigt bekymrad. ”Jag är ju så törstig!” säger han till undersköterskan på avdelningen. ”Jag kommer aldrig att klara av detta”. I vätskebalansen stämmer inte värdena eftersom Sven antagligen dricker utan att registrera vätskeintaget på vätskelistan och vid ronden blir undersköterskan kritiserad för att värdena inte stämmer med vikten som är registrerad.
Alexandra, fyra år gammal, har spinal muskelatrofi med kraftigt nedsatt muskelstyrka i både armar och ben. Prognosen för Alexandra är att hon kan leva flera år till men inom 10 års tid kommer även andningsmuskulaturen att försämras och hon kan då inte längre andas.
I samband med en RS-virus infektion får Alexandra stora problem med sin andning och behöver intuberas. I samband med det får hon ett hjärtstillestånd. Trots relativt snabb återupplivning får hon omfattande anoxiska skador i hjärnan. Då vidare respiratorvård bedöms utsiktslös avbryts den efter ett ställningstagande av intensivvårdsläkaren i samråd med barnneurologen.
Något oväntat avlider inte Alexandra, utan hon börjar i stället ta egna andetag. Hon får upprepade krampanfall men tycks utöver detta med medicinering inte vara särskilt plågad. Prognosen på sikt är att Alexandra sannolikt kommer att förbli i ett tillstånd av minimalt medvetande. Möjligheten att avbryta tillförseln av vätska och näring diskuteras. Det uppstår mycket oenighet bland personalen. Vissa anser att det vore att döda flickan om de skulle avstå från vätska och näring. Andra anser att fortsatt vätska och näring bara förlänger ett lidande, då patienten inte någonsin förväntas återgå till ett liv värt att leva. Föräldrarna är oeniga i frågan.
Diskutera utifrån vilken typ av livsuppehållande behandling som kan avbrytas och om det är någon relevant skillnad mellan att avbryta respiratorvård och tillförsel av vätska/näring.
- Komplexa beslutssituationer
En 65-årig man kommer in till akuten efter ett fall i hemmet med en stor intrakraniell blödning med medelinjeförskjutning. IVA och neurokirurgen kontaktas. Enligt neurokirurgen är det inte aktuellt med kirurgi på grund av skadans omfattning. Intensivvård bedöms därmed också utsiktslös. Frågan om organdonation aktualiseras. Det finns ingen viljeyttring registerad i donationsregistret. Majoriteten av de närstående tolkar patientens vilja som positiv men en av dem, patientens äldsta dotter, uppger att pappan aldrig hade velat detta. De går ut och fikar och en stund senare kommer de tillbaka. Dottern har då ändrat sig och uppger att hon nog hade missuppfattat pappans önskan. Patienten intuberas och tas till IVA för organbevarande behandling och fortsatt utredning. Nästkommande dag är det platsbrist på IVA och det beslutas därför att avsluta donationsprocessen och extubera patienten. Han åker därefter till en vårdavdelning för palliativ vård, avlider några timmar senare i lugn och ro, omgiven av sina närstående.
Fakta som inte är tillgängligt i stunden är att sju andra patienter hade kunnat transplanteras med organ och vävnader om patienten hade blivit organdonator. I två av fallen var transplantation nödvändig för överlevnad och i övriga fall hade transplantation bidragit till ökad förväntad livslängd och ökad livskvalitet.
Personalen som tar hand om patienten i slutskedet har lite svårt att bemöta närstående. De är glada att kunna vara med honom i livets slut men samtidigt känner de att de genomgick en process för att han skulle kunna donera sina organ och sedan blev det ändå inte så vilket känns närmast som ett svek från sjukvården.
Axel är en 70-årig före detta byggarbetare. Han röker 15 cigaretter per dag sedan sin ungdom. Han behandlas för högt blodtryck och har en betydande övervikt. Han har mångårig värk i sina knän på grund av artros. Han kommer nu på nybesök till ortopedmottagningen där ortopeden föreslår knäprotesoperation. En förutsättning för ett gott resultat vid operation är att Axel gör uppehåll med rökningen minst två månader före och helst också några månader efter operationen. Operationen planeras till om 3 månader.
När 3 månader har gått skrivs Axel in på ortopedens vårdavdelning. När han kommer till avdelningen tycker sjuksköterskan som skriver in honom att han luktar rök. Förklaringen, säger patienten, är att han inte har tvättat jackan sen han slutade röka. På kvällen när sjuksköterskan ska dela mediciner så är patienten borta från avdelningen en halvtimme. En av nattpersonalen nämner sedan att hon har sett honom en bit från huvudentrén, där han stod och rökte. Operationen är planerad till i morgon och Axel har redan genomgått alla kontroller som ser bra ut. Han plågas verkligen av smärtan i knäna som dessutom gör att han inte kan motionera i den utsträckning han hade behövt. Personalen känner sig kluven mellan sin önskan att hjälpa Axel och att följa den princip som innebär att operationen ska vara rökfri.
67-årig kvinna, inkommer på grund av lunginflammation. Läggs in på IVA med respiratorvård. I anamnesen alkoholöverkonsumtion, hjärtsvikt, diabetes mellitus, depression, leversvikt. Hyponatremi identifieras, men korrigeras för snabbt. Vid uppvaknandet identifieras osmotiskt demyeliniseringssyndrom. En eventuellt livräddande långvarig IVA-vård och behandling skulle förmodligen resultera i omfattande funktionsnedsättningar och en lång rehabilitering, om den ens skulle ha utsikter att lyckas. Men tillståndet är delvis orsakat av sjukvården och personalen inklusive läkarna känner att det vore fel att avbryta livsuppehållande behandling och övergå i palliativ vård när de egentligen borde försöka kompensera för det fel som är begånget. Patienten är intuberad och det går inte att diskutera situationen med henne. Det finns inga kända närstående som kan tillfrågas.
På infektionsmottagningen har en patient uteblivit från mottagningsbesök vid upprepade tillfällen och uttryckligen nekat behandling och information trots att patienten har verifierat aktiv tuberkulos.
Kan behandling av en smittsam sjukdom påtvingas en patient eller är patientens rätt till självbestämmande i detta fall övervägande?
En 45-årig kvinna med ett långvarigt intravenöst missbruk i botten har nu endokardit för tredje gången. Patienten har genomgått klaffoperation vid ett tidigare tillfälle. Nu är tillståndet livshotande på grund av svår hjärtsvikt och patienten kommer inte att överleva utan en ny klaffoperation. Patienten bedöms dock inte vara en kandidat för operation med anledning av fortsatt intravenöst missbruk. Risken för återfall bedöms som hög.
Kvinna i 80-årsåldern med spridd bröstcancer som insjuknat i endokardit. Denna har upptäckts då hon fått septiska embolier till CNS vilket gjort att hon nu blivit blind och fått expressiv afasi. Kvinnan är pensionerad läkare och bland de närstående arbetar flera på sjukhuset. De närstående har fått godkännande att vara mycket hos henne då hon är i ett palliativt stadium av sin cancer. De är inne hos patienten under ronden och ger många förslag angående vilken vård de tycker är lämplig, vilket inte stämmer överens med läkarnas råd. Då de närstående är medicinskt kunniga blir det en diskussion kring hur mycket de ska få påverka patientens vård. De upplever att det börjar gå lite för långt då de känner sig bakbundna av de närståendes ”ordinationer”.
Fall för workshops eller träning i patientcentrerad konsultationsmetodik
Dessa fall kan du använda för workshops kring patientcentrerad konsultationsmetodik eller vid handledning i metodiken. Fallen nedan är framförallt riktade till allmänläkare.
Du är en 25-årig rökande kvinna, som söker p g a hosta sedan 2 veckor. Det började med en förkylning och feber, men det är du helt bra från. Varför ger då inte hostan sig? Det kommer inte upp något när du hostar. Du har varit tvungen att minska på rökningen då det irriterar luftvägarna. Kan det ta så här lång tid för en förkylning? Tänk om det är lungcancer. Det fick din morbror. En lungröntgen hade varit skönt att få göra.
Läkarens del
Det låter fint på lungorna. Saturation 98 %. Du hittar inget anmärkningsvärt och bestämmer dig för aktiv expektans.
Du är en 52-årig kvinna, som söker med hjärtklappning. Du har känt av det sista veckorna. Det slår två snabba slag och sedan känns det som om att hjärtat stannar. Det är otroligt obehagligt. Det känns allra mest när du lagt dig på kvällen. Du har det väldigt stressigt på ditt jobb, som undersköterska på ett äldreboende, då många kollegor är sjukskrivna. Du har tänkt att det kanske är stress, men tänk om hjärtat stannar. Det har ju hänt flera unga fotbollsspelare och du är ju över 50 år. Du vill ta ett EKG så att man kan se om det är något farligt och kan man röntga hjärtat på något sätt?
Läkarens del
Du får inte fram något anmärkningsvärt vid undersökningen. Patienten har det dock mycket tufft på jobbet och får jobba mycket extra. EKG visar enstaka SVES. Du bestämmer dig för att kontrollera Hb och TSH, men i övrigt lugnande besked.
Du är en 24-årig kvinna, som söker med buksmärta ned till höger i buken sedan något dygn. Du är tidigare frisk frånsett en salpingit för 2 år sedan. Du tänkte först att det bara var att du var lite hård i magen, men det har inte släppt trots att du haft avföring. Tvärtom gör det mer ont. Du hoppas verkligen inte att det är blindtarmen då du om 2 dagar ska ut och resa i Sydostasien i 3 månader. Kan man kanske ta något prov eller röntga magen för säkerhets skull.
Läkarens del
Patienten har dålig koll på när hon senast hade mens. Den är inte alltid regelbunden. Miktionen är som vanligt. Efter undersökning, som visar ömhet i höger fossa och provtagning, som visar urinsticka u a, CRP 12 samt pos grav test ska du nu lämna besked till patienten om akut remiss till gyn akuten då extrauterin graviditet inte kan uteslutas.
Du är en 45-årig man som söker med bröstsmärta sedan imorse. Du är tidigare frisk. Igår klippte du häcken och då kände du ingenting. Smärtan sitter till vänster och det gör även ont i vänsterarmen. Du har tänkt att det förstås kan vara muskelvärk efter häckklippningen, men din storrökande pappa fick hjärtinfarkt vid 67 års ålder och du är orolig att det är din tur nu. Du vill gärna att man tar ett EKG och kanske borde en hjärtläkare också göra en bedömning.
Läkarens del
Din undersökning och anamnes tyder på muskulär smärta. EKG är u a. Du ger patienten lugnande besked.
Du är en 47-årig man, som söker pga ryggsmärta. Smärtan kom för tre dagar sedan när du lyfte sten i trädgården. Den sitter mitt i ländryggen och nu har du även fått ont ner i vänster lår. Du ska på golfresa med kompisar om 2 veckor och till dess måste det här vara fixat. Sköterskan i triagen ville att du skulle gå till en fysioterapeut, men det har du absolut inte tid med. Du vill ha en MR omgående och en remiss till ortoped; en ortoped som är duktig på operationer, ingen klåpare. Du tror själv att det är ett diskbråck. Du har en kompis som gick med ett diskbråck och väntade på tid alldeles för länge och han har fortfarande ont i ryggen fast de opererade honom och är lite svag i benet. Så vill du inte ha det. Du har ett stressigt liv i övrigt och golfresorna med kompisarna är ett andningshål. Utan dem vore livet ganska tråkigt.
Läkarens del
Alt 1: Du får inte fram något alarmerande i anamnesen och i status ses ingen neurologi. Patienten har ont vid framåtflexion. Neg SLR. Din bedömning är lumbagoischias och fysioterapi är din rekommendation.
Alt 2: I status ses SLR pos 30 grader, nedsatt patellarreflex och nedsatt kraft i m. quadriceps vä. Även nedsatt känsel lårets framsida, underbenets fram- och insida. Du misstänker diskbråck och fysioterapi är din rekommendation.
Du är en 60-årig kvinna, som söker med huvudvärk sedan några veckor tillbaks. Du har sedan tidigare huvudvärk av och till när det varit mycket på jobbet, men det här finns i princip hela tiden. Det sitter i hela huvudet. Det har varit väldigt stressigt nu när bokslutet skulle in, men det var klart förra veckan och du har fortfarande huvudvärk. Kan det verkligen bara vara stress? Tänk om det är en hjärntumör? Äntligen lyckades du boka tid. En röntgen av huvudet vill du ha. Ingen sådan med strålning, en magnetröntgen vill du ha.
Läkarens del
Vid undersökning finner du inget neurologiskt och inga tecken på spänningshuvudvärk. Blodtrycket är dock 185/100. Din bedömning är att huvudvärken beror på blodtrycket och du planerar insättning av T Amlodipin.
Denna modell kan du använda för de fall som kräver analys av etiska aspekter och en metod för att genomlysa och diskutera handlingsalternativ utifrån en mångfacetterad genomgång av olika perspektiv. Se t ex fall 17.
Modell för etisk analys
Modellen inspirerad av modell för etisk analys framtagen av Sveriges arbetsterapeuters etiska råd och modifierad i samarbete med Jenny Lindberg, Lunds universitet, Medicinska fakulteten, specialist i allmänmedicin, forskarstuderande i Medicinsk etik och ansvarig för strimman professionell utveckling läkarprogrammet LU).
Taveluppställning för etisk analys
En första formulering av problemet
Vad är problemet och vems är problemet? Finns flera problem och vilket problem är i så fall det viktigaste för dig eller någon annan att agera på? Är detta ett rent etiskt problem eller finns det ekonomiska politiska och juridiska aspekter som behöver klarläggas? Vilka relationer är det egentligen som är berörda av problemet? Vilka värden och normer står eventuellt i konflikt med varandra och vems intresse ska i första hand tillvaratas? Vilka värden eftersträvas av de olika inblandade.
Analys av problemet
Behöver du någon mer information innan du kan agera? Hur tar du i så fall, på ett rimligt sätt, fram de fakta som behövs? Finns det något i handledarens eller professionens etiska principer eller etiska kod, alternativt lagar och regler, som relaterar till detta? Finns det andra vägledande etiska principer att beakta? Vilka olika handlingsalternativ finns för dig respektive andra berörda? Vad finns det eventuellt för etiska risker med dessa alternativ? Kan du utesluta något alternativ som orimligt i relation till etisk värdegrund, lagar och regler påmarbetsplatsen?
Beslut och handling
Vilket handlingsalternativ uppfattar du som det rimligaste att göra i första hand?
- Visar professionella värderingar som respekt, rättvisa, lyhördhet, omsorg, medkänsla, empati, tillit och integritet.
- De stödjer och respekterar alla människors värdighet och allmänmänskliga rättigheter, inkluderat patienter, närstående, och kollegor inklusive blivande kollegor som studenter och andra under utbildning.
- Inkluderar läraktiviteter som berör professionella värderingar, etiska resonemang och beslutsfattande och belyser kulturella normer, mångfaldsperspektiv, likarätt och diskriminering.
*Inspirerad av ICN:s etiska kod för sjuksköterskor samt etisk kod för arbetsterapeuter framtagen av Sveriges arbetsterapeuters etiska råd.
Jag vill handleda / Fallbeskrivningar
Fallbeskrivningar
Här finns samlade case- och fallbeskrivningar för diskussion kopplade till olika workshops och övningar.
Du hittar även material för falldiskussioner på sidan “Filmer för workshops och diskussion om handledning, återkoppling och lärande”. På sidan “Jag vill anordna workshops för kollegor” hittar du förslag på olika aktiviteter med beskrivningar av syfte, förberedelse och genomförande i vilka du kan använda fallen nedan.
Fallen i denna samling beskriver studenters möten med patienter och är tänkta att utgöra en utgångspunkt för rollspel, case-undervisning eller andra typer av reflektion/diskussioner. Det finns fall som kan användas oavsett profession och en hel del fall för handledare av läkarstudenter. Vi arbetar i takt med finansieringsmöjligheter på att fylla på med fler fall för olika professioner.
Fallen är tänkta att utgöra underlag för att träna och reflektera över hur du kan
- ge konstruktiv och användbar återkoppling,
- stimulera reflektion över etiskt- och professionellt förhållningssätt som vårdgivare
- stimulera reflektion över ett etiskt och professionellt förhållningssätt som handledare
Du hittar modeller för återkoppling (Återkoppling i dialog, Feedforward, Pendletons, Sandwich-modellen, ADAPT, BURP, Coachande handledning Growth (dynamiskt) mindset m fl) om du vill pröva någon särskild modell och “Generella tips för användbar återkoppling” i materialet.
Du hittar också modeller för etisk analys under “Fall för etisk analys” nedan.
Fallet 11 är modifierat från: What every teacher needs to know about clinical reasoning Eva, Kevin., W. Medical Education 2004;39: 98–106
Fallet 13 är modifierat från Judith L. Bowen. Educational Strategies to Promote Clinical Diagnostic Reasoning N Engl J Med 2006;355: 2217-25.
Övriga fall är autentiska fall skapade av läkare och baserade på egna erfarenheter
Vill du läsa mer om etiskt förhållningssätt, likarätt m.m.:
Likarätt, inkludering och motverka diskriminering
Etikboken – etik för vårdande yrken (Lars Sandman, Sofia Kjellström)
Berger, JT. Moral Distress in Medical Education and Training. J Gen Intern Med 29(2):395–8
Kisiel et al. Medical students’ self-reported gender discrimination and sexual harassment over time. BMC Medical Education (2020) 20:503
Velin et al. Discrimination in an “equal country”—a survey amongst Swedish final-year medical students. BMC Medical Education (2022) 22:503
Fall som utgångspunkt för att träna och reflektera över återkoppling
1. Utse en handledare (HL) och en handledd – övriga är observerande kollegor.
2. Välj ett fall till att börja med (är det ont om tid så läs två och välj ett av dem) ca 5 min.
3. Spela upp återkopplingssituationen (max 5 min). Kom ihåg att man inte behöver vara “duktig” handledare utan att spelet är till för att få underlag för en diskussion.
4. Handledaren berättar hur hen tänkte/vad hen försökte åstadkomma. Vad man tyckte fungerade och ev. egna idéer till alternativ: Nästa gång hade jag prövat att….
5. Den handledda ger återkoppling – vad tyckte studenten fungerade bra resp. förslag på alternativ. Nästa gång kan du pröva…
6. Observatörerna ger återkoppling – gemensam diskussion och idéer till olika alternativ.
Du har suttit tillsammans med student Arman, en student på termin 6 som samtalat med Klara Karlsson, 32-årig patient som tidigare fått diagnosen RA. Klara är på återbesök för inledande samtal om fortsatt stöd och behandling. Du noterar att Arman är mycket känslosam i sitt samtal med patienten. Han försöker trösta och lugna patienten genom att försöka förklara och ge patienten så mycket information som möjligt. Du märker att rösten inte riktigt bär emellanåt och att Arman är starkt berörd. Du noterar också att patienten är på väg att börja gråta när Arman frågar hur hon känner sig. Arman kommenterar då omedelbart att ”han förstår hur svårt detta måste vara för patienten” och säger att han ”kan berätta om en del behandlingsmetoder som finns idag” och om ”hur bra en patient han tidigare träffat, som fått samma diagnos, har det idag”. Patienten fick inte riktigt svara på frågan.
Efter att ni tillsammans avslutat mötet med patienten ber Arman om återkoppling….
Du och student Jonathan, en sjuksköterskestudent som gör sin praktik hos dig (under termin 5) har just lämnat Birgit Andersson, en 65-årig patient med diabetes som kommit på återbesök till dig och Jonathan. Jonathan har nu varit två veckor på din VC och ni har tidigare diskuterat hur han skulle kunna utveckla sin förmåga att informera och utbilda patienten.
Du har noterat att Jonathan gradvis har förbättrat sin förmåga att ge patienter tydlig och relevant information och om de rekommenderade åtgärderna. Idag observerade du också hur Jonathan till patienten skrev ner en sammanfattning av den åtgärdsplan han rekommenderade.
Du observerade också att Jonathan inte frågade patienten om dennes funderingar, kunskaper och känslor kring sjukdomen och åtgärder. Han frågade inte heller om patienten förstått informationen och de rekommenderade åtgärderna eller om det var något som patienten ville diskutera angående dessa. Du har även tidigare noterat att Jonathan har en tendens att prata mycket till patienter men har svårare att lyssna och ta in patienten i samtalet. Visserligen ställer Jonathan många adekvata frågor och ger patienten utrymme att svara, men samtalen har mer karaktären av ett antal monologer än en tydlig dialog.
Jonathan vill ha återkoppling, ni har lite ont om tid…
Du ska ha en mittbedömning med Hanna, en T5 student på arbetsterapiprogrammet som under veckorna hos dig gjort ett antal bedömningar bland annat kognitiva, på patienter där hon visat sig kunna genomföra dessa adekvat på ett självständigt sätt. Det Hanna inte visar att hon klarar självständigt är personliga Aktiviteter i Dagliga Livet (pADL) bedömning. Detta gäller toalettbesök, att tvätta sig etc.
Hanna har vid flera tillfällen observerat dig men har inte själv velat utföra bedömningen och har vid ett par tillfällen lämnat badrum och situationen helt. Du ska nu återkoppla vid mittbedömning och är osäker på om du kan godkänna att Hanna är självständig inom samtliga områden p g av detta. Hanna själv är inne på att hon ”ju klarar alla andra delar självständigt” och att hon ”lämnade då det var trångt i badrummet” och han hon ”egentligen kan detta men inte ville att patienten skulle känna sig obekväm…”.
Ni sitter nu tillsammans för ett mittbedömningssamtal och bedömning och återkoppling.
Du har observerat Joni, en fysioterapistudent som gör sin praktik på T5, när hen tog upp anamnes från Anders Claesson, 55-årig patient med knäproblematik. Du tycker att Joni ställer adekvata följdfrågor och att har en rimlig struktur för ett initialt besök. Du noterar också att det saknas svar på några väsentliga frågor om levnadsvanor.
Du upplever att Joni strävar efter att vara noggrann och omsorgsfull i sitt samtal med patienten men att hen har vissa svårigheter att sätta sig in i patientens problematik. Hen sitter långt ifrån patienten och tar enbart stundtals ögonkontakt. Är ganska fokuserad vid sina frågor och tittar ofta i sina papper. Hen talar med låg röst och ibland får patienten fråga om då han inte uppfattat vad Joni sagt. Du upplever att Joni är mycket spänd både innan och under samtal med patienter men har hitintills inte själv kommenterat att hen känner sig nervös eller osäker på något sätt.
Ni har kommit överens om återkoppling direkt efter patientmötet innan nästa patient…
På akuten: Du har just Anna Asplöv, en T6 student som just tagit upp anamnes från Anders Claesson, 55-årig patient med magsmärtor. Du tycker att Anna ställer adekvata följdfrågor och att anamnesen har en rimlig struktur för ett akutbesök.
Du noterar också att det i anamnesen saknas svar på några väsentliga frågor om levnadsvanor. Du upplever att Anna strävar efter att vara noggrann och omsorgsfull i sitt samtal med patienten men att hon har vissa svårigheter att sätta sig in i patientens problematik. Hon sitter långt ifrån patienten,
hon tar enbart stundtals ögonkontakt. Är ganska fokuserad vid sina frågor och tittar ofta i sina papper. Hon talar med låg röst och ibland får patienten fråga om då hon inte uppfattat vad Anna sagt. Du upplever att Anna är mycket spänd både innan och under samtal med patienter men hon har hitintills inte själv kommenterat att hon känner sig nervös eller osäker på något sätt.
Ni har kommit överens om återkoppling direkt efter patientmötet innan nästa patient…
Du har suttit tillsammans med student Hani, en student på termin 7 som samtalat med Klara Karlsson, 32-årig patient som tidigare fått diagnosen RA. Du noterar att Hani är mycket känslosam i sitt samtal med patienten. Han försöker trösta och lugna patienten genom att försöka förklara och ge patienten så mycket information som möjligt. Du märker att rösten inte riktigt bär emellanåt och att Hani är starkt berörd. Du noterar också att patienten är på väg att börja gråta när Hani frågar hur hon känner sig. Hani kommenterar då omedelbart att ”han förstår hur svårt detta måste vara för patienten” och säger att han ”kan berätta om en del behandlingsmetoder som finns idag” och om ”hur bra en patient han tidigare träffat, som fått samma diagnos, har det idag”. Patienten fick inte
riktigt svara på frågan.
Efter att ni tillsammans avslutat mötet med patienten ber Hani om återkoppling….
Du och student Leila, T6 student, träffar patient Olof Nilsson, 24 år som söker för diarré. Leila har tidigare till dig framfört att hon, när hon observerat dig tillsammans med patienter, noterat med vilken lätthet du får kontakt med patienterna och får dem att berätta om sina besvär samt hur bekväm du förefaller i situationen.
Du observerar hur Leila när hon hälsar på patienten enbart hälsar med sitt förnamn. Du noterar också att Leila inleder med några uppskattande ord om patientens klädsel. Under anamnesupptagningen skojar Leila med patienten och när han nämner att han nyligen varit i Indien berättar Leila om sin egen resa dit för några år sedan. Både Leila och patienten skrattar frekvent och förefaller ha trevligt.
Konsultationen drar ut på tiden och du noterar att anamnesen inte riktigt blir fullständig. Du ber Leila att komplettera med några specifika frågor kring avföringen och andra symptom, vilket får Leila och patienten att börja fnissa. Leila ber om ursäkt och fullföljer anamnesupptagningen som till slut blir ett bra underlag för Leilas högst adekvata beslut om åtgärder.
Leila säger att det var ett trevligt besök och ber dig om återkoppling…
Du och student Micke Pratt, T11 student har just lämnat Birgit Andersson, en 65-årig patient med diabetes som kommit på återbesök till dig och Micke. Micke har nu varit fyra veckor på din VC och ni har tidigare diskuterat hur han skulle kunna utveckla sin förmåga att informera och utbilda patienten.
Du har noterat att Micke gradvis har förbättrat sin förmåga att ge patienter tydlig och relevant information om en sjukdom (astma, diabetes, hypertoni) och om den rekommenderade behandlingen, (medicinering, diet, motion etc.). Idag observerade du också hur Micke till patienten skrev ner en sammanfattning av de åtgärder han rekommenderade samt tider för och dosering av mediciner.
Du observerade också att Micke inte frågade patienten om dennes funderingar, kunskaper och känslor kring sjukdomen och behandlingen. Han frågade inte heller om patienten förstått informationen och de rekommenderade åtgärderna eller om det var något som patienten ville diskutera angående dessa. Du har även tidigare noterat att Micke har en tendens att prata mycket till patienter men har svårare att lyssna och ta in patienten i samtalet. Visserligen ställer Micke många adekvata frågor och ger patienten utrymme att svara, men samtalen har mer karaktären av ett antal monologer än en tydlig dialog.
Micke vill ha återkoppling, ni har lite ont om tid…
Du sitter tillsammans med student Salman, T11 student, som har varit fyra veckor på din vårdcentral. För två veckor sedan diskuterade ni bland annat vikten av relevanta och informativa journalanteckningar.
Du har följt Salmans sätt att dokumentera sedan han inledde sin praktik och noterat en utveckling från långa osammanhängande meningar till mer kortfattade och informativa anteckningar. Du saknar dock ofta i journalerna dokumentation av vad som ligger till grund för Salmans medicinska beslut. Ibland har han svårt att förklara varför han har dragit vissa slutsatser – om än korrekta.
I journalen för en 67-årig kvinna, Ulla Svensson, med hypertoni, kan man bl a läsa följande anteckningar; ”verkar rimligt att ge Metoprolol 50 mg dagligen”. ”Efter diskussion med Dr Ström kompletteras med SR ”.
(Finns ej i journal: I Ulla Svenssons fall valde Salman en betablockerare i stället för annan blodtrycksmedicin eftersom hon har frekventa migränattacker, vilka betablockerare kan tänkas påverka positivt. SR togs eftersom uppgifter i anamnesen gav associationer till PMR, polymyalgia reumatica.)
Salman vill ha återkoppling och inleder med att han är glad och tycker att han blivit riktigt bra på att skriva journalanteckningar…
Fall för att pröva OMP och SNAPPS
Detta är modeller för att stödja utveckling av kliniska resonemang. Modellerna som länkas till ovan är båda evidensbaserade modeller för detta syfte men skiljer sig både vad det gäller tidsåtgång och på vilken nivå den kan appliceras. Modellerna är bearbetade för att kunna användas av handledare inom olika professioner. Följ länkarna ovan för att läsa mer om dem innan du prövar tillsammans med någon du handleder eller en kollega. Fler handledningsmodeller hittar du under
“Jag vill handleda”> Handledningsmodeller. Fallen nedan är framförallt anpassade till handledning av läkarstudenter men i takt med finansieringsmöjligheter arbetar vi på att anpassa materialet och skapa fall för fler professioner.
Handledare och Läkarstudent
Ni bestämmer tillsammans innan ni börjar vilken termin/kurs studenten går (eller andra aspekter som påverkar behov av stöd och vad som kan förväntas av studenten). Vill ni komma överens om något innan studenten rapporterar så gör ni det men kortfattat (för att övningen inte ska ta för lång tid). Inget akutblad finns utan detta är den information ni har tillgänglig – försök improvisera utifrån denna och fyll på genom att hitta på vid behov.
Bestäm om ni ska använda OMP eller SNAPPS eller annan alternativ modell
Läkarstudenten rapporterar:
En 43-årig kvinna kommer till akuten med sin partner kl 02.00 på natten p g a akuta andningssvårigheter. Hon hade vaknat med besvären vid 23-tiden. Hon mådde då illa och kräktes upp lite galla. Klagar nu på smärta vid bröstbenet som förvärras vid djupa andetag. Sedan några dagar har hon haft små mängder blodiga upphostningar. De senaste 4 dagarna har hon haft sjukdomskänsla, halsont och bihålebesvär som har avklingat. Hon uppger också att hon känt sig febrig och haft frossa vid flera tillfällen de senaste dagarna. Natten till igår vaknade hon med stramhets-känsla över bröstet, men det avtog ganska snabbt.
Pat tid väsentligen frisk, har tidigare diagnosticerats med bronkit.
Ankomst vitalparametrar (blodtryck, puls, temp, AF, sat.) samt EKG, rutin lab u.a. (fantasin får styra!)
Handledare och läkarstudent
Använd OMP eller SNAPPS
Handledare och Läkarstudent
Ni bestämmer tillsammans innan ni börjar vilken termin/kurs studenten går här, t ex termin 9 (eller andra aspekter som påverkar behov av stöd och vad som kan förväntas av studenten). Vill ni komma överens om något innan studenten rapporterar så gör ni det men kortfattat (för att övningen inte ska ta för lång tid). Inget akutblad finns utan detta är den information ni har tillgänglig – försök improvisera utifrån denna och fyll på genom att hitta på vid behov.
Bestäm om ni ska använda OMP eller SNAPPS.
Läkarstudenten rapporterar:
15 årig tjej söker på grund av tilltagande andfåddhet den senaste veckan. Hon har haft astma sedan hon var liten och har behandlats med Pulmicort och Bricanyl. Hon bor hos sin mamma och pappa och hon har en pojkvän som har varit lite förkyld nu senaste veckan.
Hennes mormor har nyligen haft en blodpropp, hennes mamma har också astma och flickan står på P-piller. Hon har nu haft tilltagande andfåddhet, senaste veckan har hon varit på ett läger, hon tycker att det har blivit sämre och sämre med andfåddheten. Hon har också fått feber och hosta….
Status: Rassel på lungorna bilateralt, hon var lite blek patienten…, inget konstigt på hjärtat, lite dyspnoisk, mer när hon rörde sig…
Vitalparametrar (blodtryck ua, puls 105 temp 38,3, AF 27, sat 94)
Handledare och läkarstudent
Använd OMP eller SNAPPS
Handledare och Läkarstudent
Ni bestämmer tillsammans innan ni börjar vilken termin/kurs studenten går här, t ex termin 8 (eller andra aspekter som påverkar behov av stöd och vad som kan förväntas av studenten). Vill ni komma överens om något innan studenten rapporterar så gör ni det men kortfattat (för att övningen inte ska ta för lång tid). Inget akutblad finns utan detta är den information ni har tillgänglig – försök improvisera utifrån denna och fyll på genom att hitta på vid behov.
Bestäm om ni ska använda OMP eller SNAPPS.
Läkarstudenten rapporterar:
Patienten är en man, 54 år, med knäsmärtor. Det började igår natt. Han uppger inget som tyder på trauma. Undersökningen visar inga tecken på nedsatt allmäntillstånd. Knäet är svullet, rött och ömmar vid beröring. Det gör väldigt ont när jag testar hans rörelseförmåga. Han har haft dessa problem två ggr förut i samma knä. En gång för 9 mån sedan, en gång för två år sedan. Han har inte haft besvär dessemellan.
Handledare och läkarstudent
Använd OMP eller SNAPPS
Handledare och Läkarstudent
Ni bestämmer tillsammans innan ni börjar vilken termin/kurs studenten går, t ex T11 (eller andra aspekter som påverkar behov av stöd och vad som kan förväntas av studenten). Vill ni komma överens om något innan studenten rapporterar så gör ni det men kortfattat (för att övningen inte ska ta för lång tid). Inget akutblad finns utan detta är den information ni har tillgänglig – försök improvisera utifrån denna och fyll på genom att hitta på vid behov.
Bestäm om ni ska använda OMP eller SNAPPS.
Läkarstudenten rapporterar:
Jag har träffat en tidigare frisk 54-årig kvinna med yrsel sedan i morse. Hon har aldrig haft det här tidigare. Hon känner sig tung i huvudet, men har ingen huvudvärk. Hon har inte kräkts. Hon tycker det känns som om allt snurrar, men det finns inte hela tiden utan kommer och går. Hon gick väldigt
försiktigt från väntrummet med stöd av sin man. Jag hittade inget i neurologstatus.
Ankomst vitalparametrar (blodtryck, puls, temp, AF, sat.), EKG, rutin lab u.a. (fantasin får styra!)
Handledare och läkarstudent
Använd OMP eller SNAPPS
Detta fall är tänkt som utgångspunkt för att pröva SNAPPS
Nedan finns en utgångspunkt den handledda kan använda när ni tränar denna modell. Innehållet behöver inte återges precis som det står utan ska vara till hjälp för att man som handledd ska gå igenom de olika stegen.
Den handledda:
Summarize (summerar): Jag har träffat en 75-årig kvinna med andfåddhet sedan några månader. Hon har hypertoni och hade en hjärtinfarkt för 3 år sedan och slutade röka då. I övrigt är hon frisk. Hon medicinerar med T Enalapril 5 mg, T Metoprolol 50 mg och T Trombyl 75 mg. Jag hörde inget avvikande på hjärta och lungor. Hon var inte svullen om benen mer än lite avtryck av strumporna.
Narrow (avgränsar): Jag funderar på om det skulle kunna vara hjärtsvikt eller kanske KOL. Men det skulle också kunna vara lungemboli för några månader sedan. (använd fantasin) Analyze (Analyserar): Hjärtsvikt tänker jag eftersom hon haft en hjärtinfarkt och har rökt i många år. Hon har ju dock mediciner mot hjärtsvikt, men jag vet inte riktigt vad som är normal dos. Eftersom hon har rökt skulle det ju också kunna vara KOL. Jag tänker alltid lungemboli när någon är andfådd och att det är något som ofta missas, men det är ju inte lika vanligt, men jag vet inte riktigt hur man skulle utesluta det efter flera månader och hur
akut det är.
Probe (Diskuterar): Diskussion med handledaren där du som student ställer frågor till handledaren om det du är osäker på.
Plan (Planerar). (Använd fantasin eller det som står här): Då tänker jag att jag vill ta pro-BNP och göra en lungröntgen. Beroende på vad pro-BNP visar skulle man kunna göra en spriometri. Lungemboli känns inte så troligt, så jag avvaktar med en ev utredning av det.
Select (Mål & feedforward): Jag tänker att jag skulle kunna läsa mer om…..
Detta fall är tänkt att utgöra underlag för att som handledare och student träna på OMP
STUDENTEN LÄSER DETTA FÖRST SJÄLV: Detta ska röra sig om en pat med benign lägesyrsel, men det har du inte riktigt tänkt på. Du har inte gjort Dix-Hallpike heller, eftersom hon verkade så yr och du har aldrig gjort det på riktigt, men vet ungefär hur man gör. Du är lite rädd att det är något cerebralt, kanske har hon haft flera TIA som gjort att det kommit och gått eller ett aneurysm. Det var lite obehagligt när hon var så yr och du inte visste hur akut det var. (Använd fantasin och hitta på svar själv när läkaren frågar).
Berätta sedan för handledaren: Jag har träffat en tidigare frisk 54-årig kvinna med yrsel sedan imorse. Hon har aldrig haft det här tidigare. Hon känner sig tung i huvudet, men har ingen huvudvärk. Hon har inte kräkts. Hon tycker det känns som om allt snurrar, men det finns inte hela tiden utan kommer och går. Hon gick väldigt försiktigt från väntrummet med stöd av sin man. Jag hittade inget i neurologstatus.
Fall för att pröva utforskande samtal
På följande länk kan du läsa mer om olika typer av utforskande handledningssamtal och återkoppling i dialog:
Du arbetar på akuten på x-lasarettet i Y-stad. Läkarstudenten Elis går termin 7 (Kursen Klinisk medicin 2) och har varit placerad hos er på akuten i tre dagar. Från sjuksköterskorna som varit i tjänst får duhöra att Elis denna tredje dag på eget initiativ gått runt och pratat med flera olika patienter i undersökningsrummen.
Detta har förvirrat sjuksköterskorna då de inte har förstått om Elis fått som uppgift att initialt prata med patienterna (ta anamnes etc) som en del i handläggningen eller fått information från någon handledare att han just ska går runt och prata allmänt med patienterna. Efter att ha pratat med kollegor förstår du att Elis själv tagit initiativ till att småprata med patienterna vilket skapat viss förvirring också bland handledande kollegor. Du har nu på eftermiddagen fått reda på detta och har tagit på dig att prata med Elis om detta.
Ni har nu tid för samtal
Du handleder en ssk student, Maria, på termin 6.
Din upplevelse är att Maria inte alls verkar engagera sig i arbetsuppgifterna hon får. Hon tar inte några egna initiativ och när du har frågat vad hon framför allt vill träna på har hon ryckt på axlarna och sagt att du kan bestämma. Hon verkar ointresserad av att lära sig mer än det hon blir tillsagd att göra. Vid en medsittning visade Maria att hon kunde resonera sig fram till rätt omvårdnadsbeslut, men när det kom till anamnes och status fanns stora brister i bemötande. Bland annat uppfattar du att hon har svårt att få kontakt med patienten, visa medkänsla, lyssna på patientens behov och ställa frågor och notera patientens svar på ett tillfredsställande sätt. När patienten vid ett tillfälle blev mycket rädd och orolig när Maria skulle sätta en PVK, tog hon inte hänsyn till detta utan bad patienten att vara tyst för att kunna koncentrera sig. Flera kollegor har signalerat att de upplever att hon visat på allvarliga brister vid patientmöten.
Du ska nu ha ett samtal med Maria.
Du är handledare på vårdcentral. Du har under en månad haft en student på termin 11 Amir. Amir har självständigt träffat patienter och konsulterat med dig efteråt. Du har emellertid observerat att många patientmöten går snabbt, när du avslutar din egen patient är Amir oftast klar med sin patient. Du har i väntrummet hört hur en av studentens patient sagt: ”Det var ett ju ovanligt snabbt besök, skönt”. Du har noterat att Amirs journalföring ibland har
varit otillfredsställande. Du har när du observerat Amir under patientbesök noterat att han då har gjort adekvata insatser under adekvat tidsåtgång.
Ni har bokat in ett handledningssamtal.
Du är fysioterapeut på vårdcentral. Du har under en månad haft en student, Naim, under en senare termin på dennas VFU. Studenten har självständigt träffat patienter. Du har emellertid observerat att många patientmöten går snabbt, när du avslutar din egen patient är Naim oftast klar med sin patient. Du har i väntrummet hört hur en av studentens patient sagt: ”Det var ett ju ovanligt snabbt besök, skönt”. Du har noterat att Naims journalföring ibland har varit otillfredsställande. Du har när du observerat Naim under patientbesök noterat att hen då har gjort adekvata insatser under adekvat tidsåtgång.
Ni har nu ett handledningssamtal.
Du är logoped och jobbar med dysfagibedömningar. Under de senaste veckorna har du haft en logopedstudent vid din sida, som gör sin fördjupningspraktik på termin 7. Studenten har deltagit vid sväljröntgen. Ni träffar många svårt sjuka patienter. I samtal som ni haft har Smilla resonerat klokt kring logopedens roll och möjlighet att stötta trots tunga diagnoser och stora begränsningar för patienten.
Idag har studenten för första gången haft ansvar för att ge råd till patienten efter röntgen. Smilla har tidigare sagt att hon känt sig redo och velat prova på att hålla i rådgivningen efteråt.
En patient med Parkinson som grunddiagnos kommer och röntgenundersökningen genomförs utan svårigheter. När Smilla ska ge råd efter undersökningen upplever du som handledare att hon plötsligt blir osäker och osammanhängande när patienten beskriver sina anhörigas reaktioner på sjukdomen. Smilla söker ofta din blick och verkar be om hjälp trots att ni tidigare kommit överens om att du endast ska vara med som observatör.
Du funderar på vad det är som gör Smilla så osäker.
Nu har ni tid för handledningssamtal….
Fall för etisk analys
Nedan fall kan du använda för analys av och diskussion kring vårdetik och kring etiskt och professionellt förhållningssätt som vårdgivare och som handledare.
Under de senaste två terminerna har du upplevt att en kollega (A) i sin handledning av studenter inte bemöter studenterna på ett sätt som du tycker att man bör bemöta studenter. Mot kollegor är A respektfull och bidrar till teamarbetet och i patientarbetet generellt med engagemang och noggrannhet. A har arbetat tillsammans med er andra under flera år och har alltid bidragit till ett gott lärandeklimat.
På sista tiden har du dock upplevt att A varit trött och irriterad och har själv nämnt att hen är trött. Det du observerat är att A varierar i sitt beteende gentemot studenter och att studenter med icke-svenskklingande namn blir bemötta annorlunda. (Du är osäker på vilket begrepp du ska använda för att beskriva dessa studenter.)
Några exempel på vad du observerat är att dessa studenter får titta på mer och göra mindre själva av arbetsuppgifter än sina medstudenter. A vänder sig oftare till medstudenterna med frågor eller uppgifter. Efter en bedömning med stöd av formulär kom en student till dig och var orolig då hon inte förstod om hon blivit godkänd av A eller inte. Du har hört A komma med kommentarer som att ”är det ingen här ännu” trots att en student sitter i rummet eller ”det är bäst att du håller dig i bakgrunden när vi träffar denna patient”.
Du har fått höra från flera kollegor att de är bekymrade över samma sak. Du tycker att A’s förhållningssätt inte är etiskt eller professionellt hållbart och att alla studenter inte får den handledning de har rätt till. A har själv ett icke-svenskklingande namn.
1. En första formulering av problemet
Vad är problemet och vems är problemet? Finns flera problem och vilket problem är i så fall det viktigaste för dig eller någon annan att agera på? Vilka relationer är det egentligen som är berörda av problemet? Vilka värden och normer står eventuellt i konflikt i varandra och vems intresse ska i första hand tillvaratas?
2. Analys av problemet
Behöver du någon mer information innan du kan agera? Hur tar du i så fall, på ett rimligt sätt, fram de fakta som behövs? Finns det något i handledarens eller professionens ’Etiska kod’ alternativt lagar och regler som relaterar till detta? Vilka olika handlingsalternativ finns för dig respektive andra berörda? Vad finns det eventuellt för etiska risker med dessa alternativ? Kan du utesluta något alternativ som orimligt i relation till etisk kod, värdegrund, lagar och regler på
arbetsplatsen?
3. Beslut och handling
Vilket handlingsalternativ uppfattar du som det rimligaste att göra i första hand?
Kim, läkarstudent på T8 är placerad på kirurgen och har precis fått vara med om en stor bukoperation. En patient skulle genomgå en hemicolektomi på grund av en tumör som man fann på en CT. Under operationen fann man oväntat att hela bukhinnan var full av metastaser. Tumören hade också vuxit fast i bukhinnan och man valde därför att inte gå vidare med operationen utan sy ihop buken igen. Operatören har bråttom då hon ska gå på ett bakjourspass på eftermiddagen.
Efter operationen, när patienten ligger på uppvaket och precis har vaknat till går hon därför tillsammans med Kim och pratar med patienten om vad man har hittat. Detta görs stående vid sängkanten. Patienten ter sig omtumlad och ställer inga frågor. Efter beskedet ringer det i operatörens mobil och hon går undan för att ta samtalet. Kim står kvar vid sängen eftersom det känns konstigt att bara överge patienten så där efter detta svåra besked. Samtidigt känner Kim att det inte finns mycket att säga och patienten ställer heller inga frågor utan verkar mest besvärad över droppslangen som är kopplad till en perifer venkateter på armen.
Kim letar upp operatören på expeditionen. Hon håller precis på att avsluta telefonsamtalet. Därefter säger hon till Kim att hon har bråttom ner på akutvårdsavdelningen just nu men att hon ska prata med patienten när hon har tid och att Kim kan gå hem för dagen. Kim funderar mycket över hur beskedet om allvarlig sjukdom framfördes till patienten, om patienten förstod vad som sas och om det var rätt timing att ta upp det precis efter uppvaknandet. Kim tar därför upp det med dig som ämnesansvarig i kirurgi när ni ses på ett caseseminarium senare under veckan.
a) Identifiera och formulera en eller flera etiska frågeställningar, gärna så många
som möjligt. Försök undvika slutna frågor som kan besvaras med ja eller nej.
b) Ge förslag på hur alternativa handlingssätt hos alla inblandade (utom patienten) hade kunnat påverka utfallet
c) Om du hade varit den ämnesansvarige, hur hade du bemött studenten och vilka eventuella åtgärder hade du vidtagit?
En AT-läkare och en nyanställd ST-läkare får tillfälle att assistera vid en hysterektomi. När patienten väl är sövd säger operatören åt dem att de kan passa på att undersöka patienten med bimanuell palpation av uterus eftersom det finns en palpabel tumör där. AT-läkaren gör detta omedelbart eftersom det är ett jättebra tillfälle att både lära sig metoden och att urskilja det patologiska fyndet. ST-läkaren väljer att avstå eftersom det i stunden känns oetiskt att undersöka någon som inte har lämnat sitt samtycke. Operatören säger ingenting men ser lite frågande ut. Efteråt går ST- läkaren hem med blandade känslor. Borde jag ha undersökt patienten? Har jag missat en möjlighet? Vad kommer mina kollegor att tänka om detta? Kommer operatören att vara negativt inställd till mig framöver? ST-läkaren tar inte upp detta med operatören men det kommer upp i samband med ett handledningssamtal med huvudhandledaren.
a) Identifiera och formulera en eller flera etiska frågeställningar. Försök undvika slutna frågor som man kan svara ja eller nej på.
b) Ge förslag på hur alternativa handlingssätt hos alla inblandade (utom patienten) hade kunnat påverka utfallet
c) Om du hade varit ST-läkarens handledare, hur hade du bemött ST-läkaren och vilka eventuella åtgärder hade du vidtagit?
Två BT-läkare, Anna och Ardwan, är anställda på en medicinklinik och jobbar på samma vårdavdelning. Ardwan talar med låg röstvolym. Sjuksköterskorna ber ofta om förtydligande efter ronden om vad som ska göras med patienterna. I kontakten med patienter är han lyhörd och professionell i sitt bemötande. När det ska göras något ingrepp, exempelvis sätta ett drän eller ta en blodgas, så brukar Ardwan överlåta detta åt Anna. Anna blir också av överläkaren uppmanad att göra dessa ingrepp medan Ardwan får i uppgift att sköta det rutinmässiga med epikriser, remisser och daganteckningar.
När det efter några veckor kommer en ny överläkare, Britta, till avdelningen så ifrågasätter hon varför Ardwan ”inte tar plats”. Efter en rond när de står i korridoren säger hon till hela teamet: ”I vissa kulturer är man kanske inte så van vid att uttrycka sig klart och tydligt men det är något man måste lära sig som läkare i Sverige”. Ingen säger något mer och gruppen löses upp. Ardwan går in på läkarexpeditionen.
a) Identifiera och formulera en eller flera etiska frågeställningar. Försök undvika slutna frågor som man kan svara ja eller nej på.
b) Ge förslag på hur alternativa handlingssätt hos alla inblandade hade kunnat påverka utfallet.
En 92-årig kvinna, Majken, med Alzheimers sjukdom i avancerat stadium vårdas inneliggande på avdelningen. Vid utredningen upptäcks lågt Hb (84) och järnbrist vilket leder misstanken till en gastrointestinal blödning i första hand. Detta skulle i vanliga fall motivera gastroskopi och eventuellt även koloskopi efter föregående laxering och fasta. Patienten kan, på grund av sin demenssjukdom, inte ta ställning till utredningen själv och kommer inte att förstå varför den genomförs. Läkarna på avdelningen planerar att avstå från utredning men att ge både järn och syrahämmande medel. När de försöker förankra denna plan med patientens vuxna barn uppstår dock en oenighet där de anser att patienten självklart ska utredas. Det skulle ju kunna vara en tumör och det är väl viktigt att utreda vidare? Alla medarbetare på avdelningen är eniga om att en gastro- och coloscopi med allt vad det innebär, skulle vara en stor påfrestning för patienten och att undersökningarna skulle behöva göras i ordentligt sedering eftersom patienten har visat sig bli orolig över provtagningar och andra åtgärder på avdelningen.
På medicinavdelningen vårdas Mariam som är 82 år gammal. Hon har en misstänkt vaskulär demens som har progredierat rätt så snabbt. Hon blev inskickad till sjukhuset från ett särskilt boende i kommunen på grund av slemhosta och feber sedan någon dag tillbaka. På sjukhuset konstaterades en misstänkt aspirationspneumoni med behov av både syrgas och antibiotika. Det framkommer att Mariam haft en lunginflammation även för 2 månader sedan, då hon vårdades på medicinkliniken. Den senaste tiden har hon haft svårare att svälja mat och sätter ofta i halsen. På avdelningen gäller detta även vid försök med näringsdryck och krämer. Hon har dragit ut sin perifera venkateter (PVK) och rycker ofta undan armen när sköterskan har försökt ge antibiotika. Helst ligger hon på sidan och tittar ut genom fönstret – verkar då utåt sett vara glad och lugn. Aspirationsrisken bedöms så pass hög att det fattas beslut om att inte ge någon mat eller vätska via munnen. Men närstående uttrycker en stark oro kring detta. Då måste väl en sond sättas eller näring måste ges direkt i blodet? De har läst på lite och vet att det på sikt även finns en möjlighet att ha en ”knapp” på magen för att ge näring och vätska (en PEG)? Mariam själv kan inte förmedla något önskemål kring detta.
Laleh, 55 år, vårdas på lungavdelningen där du jobbar. Hon har ett flertal gånger blivit så dålig i sin KOL att hon fått åka ambulans akut in till sjukhuset. Tidigare har hon själv skrivit ut sig och gått hem från sjukhuset redan på akutmottagningen efter att ha fått akut behandling men denna gång orkar hon inte ta sig hem. Laleh är frånskild och har 2 barn. Hon har bara kontakt med den äldste sonen, som hälsar på ibland på sjukhuset. Laleh klarar i vanliga fall sin hygien själv men nu orkar hon inte ens borsta tänderna. Hon avvisar hjälp trots att det är så uppenbart att hon inte orkar själv, önskar helst bara bli lämnad ifred men samtidigt önskar hon hjälp med inhalationerna eftersom hon upplever att de hjälper henne. Nu börjar andningen bli bättre och Laleh är medicinskt färdigbehandlad. Sonen säger till vårdpersonalen att de absolut inte kan skicka hem henne i det skick hon befinner sig och utan hjälp från kommunen. Men det är något som Laleh inte alls är intresserad av. Läkaren anser att det bara är att skriva ut patienten. Det går ju inte att tvinga någon till vårdplanering. Sonen uttrycker sin frustration inför sjuksköterskorna och säger: ”Skickar ni hem henne så är hon på akuten inom några timmar. Dessutom ska jag ringa Sydsvenskan om ni skickar hem henne till den misär hon lever i”.
En 76-årig man, Sander, har inkommit med ambulans med lunginflammation och sepsis. Han har fått syrgas och antibiotika på akutvårdsavdelningen där du arbetar.
En kort stund senare kommer hans två vuxna barn. De pratar först med sjuksköterskorna som informerar om läget, men de önskar snart kontakt med ansvarig läkare. För läkaren berättar barnen att Sander tidigare har mått helt bra och varit glad och social av sig. Under det senaste året har han betett sig allt märkligare på grund av en konstaterad frontallobsdemens med personlighetsförändringar. På akutvårdsavdelningen har man inte ens funderat på behandlingsbegränsningar men barnen uttrycker nu starkt att de är negativt inställda till både hjärt-lungräddning och intensivvårdsbehandling. Frågan är om han ens ska ha antibiotika – det känns ju inte som ett värdigt liv att inte vara sig själv längre. Han är aggressiv gentemot sin partner, som är rullstolsbunden och kroniskt sjuk. Sander själv kan i nuvarande skick inte kommunicera någon önskan rörande behandlingen.
Irene, 70 år gammal, kommer till plastikkirurgen på remiss från en privat hudläkare. Med remissen är ett långt brev bifogat, där Irene beskriver hur hon upplever sitt nuvarande utseende som helt förskräckligt. Hon har gjort en tidigare plastikoperation av näsan i 60-årsåldern men nu upplever hon att hon har påsar och rynkor överallt i ansiktet. Även näsan har ändrat utseende och hon kritiserar den dåvarande kirurgen i hårda ordalag. Hon har sökt på flera olika kliniker senaste tiden men ingen har lyckats hjälpa henne. Det hon önskar är en ny plastikoperation som korrigerar hela ansiktet. För läkaren framstår Irene som åldersadekvat åldrad i ansiktet och inte alls så ”hemsk” som patienten upplever att hon ser ut.
Karin är 54 år och har ALS med pågående respiratorbehandling. Hon har legat i respiratorvård under en längre tid och försämrats i sitt tillstånd. Den ansvariga läkaren har fattat beslut om behandlingsbegränsning och avveckling av respirator och försökt kommunicera med patienten samt närstående. Patienten kan endast kommunicera genom blinkningar vilket gör det svårt att uppfatta patientens vilja, men däremot lyssnar hon uppmärksamt och verkar förstå informationen. Partnern, som stått vid patientens sida under hela sjukdomsförloppet, har svårt att riktigt förstå att det inte finns någon bättring eller bot utan att tillståndet bara kommer att förvärras med tiden och att den medicinska bedömningen är att respiratorbehandlingen är utsiktslös. Det känns så definitivt att avbryta andningsstödet. ”Kan inte det vara en form av dödshjälp?” frågar partnern bekymrat.
Juana, en kraftigt överviktig kvinna i 70-årsåldern med kronisk hypoventilation ledande till stundtals syresaturation på 60 %. Vårdas på lungmedicin sedan flera veckor tillbaka. Ställningstagande till att avstå från hjärt-lungräddning vid ett eventuellt hjärtstillestånd är aktualiserat i journalen. Hon klarar sig inte hemma själv men har avsagt sig hemtjänst och hemsjukvård. Hon behöver nästan extravak för att undvika att hon tar bort NIV-masken på avdelningen. Det har hänt att personalen har upptäckt att hon har tagit av sig näskatetern och hon har då en syresättning på 70%. Juana vägrar också läkemedel då hon inte tror att de kommer att hjälpa henne. Däremot är hon hjälpsökande och vill absolut inte dö. Personalen känner hög stress eftersom de känner att de måste övervaka Juana kontinuerligt och det finns det inte resurser för på avdelningen. ”Ska hon inte vårdas på akutvårdsavdelningen eller intermediärvårdsavdelningen i stället”? Läkaren är mer inställd på att kanske gå över till palliativ vård. Det finns få utsikter att Juana ska bli bättre i sin andning och fortsatt behandling på avdelningen på obestämd tid känns också orealistiskt.
Alvar, en 80-årig man med bland annat tablettbehandlad diabetes mellitus, njursvikt samt tidigare bypassoperation vårdas nu på grund av blodiga upphostningar och utredningen har visat en högt sittande lungtumör. Tumören har destruerat omkringliggande vävnad samt komprimerar nerver i vänstra thoraxsidan. Alvar uppvisar en tilltagande konfusion vilket gör att han inte kan vara delaktig i vården och de ställningstaganden som görs. Behandlingsinriktningen är nu palliativ. Brytpunktssamtalet genomfördes med närstående men inte med Alvar då man inte bedömde att han kunde ta emot informationen.
En 85-årig man vårdas för en KOL-exacerbation och har även hjärtsvikt och diabetes. Han klarar inte att mobilisera sig utan har behov av hjälp för att ta sig till toaletten och sköta sin personliga hygien. Detta gällde även i hemmet och patienten har kommunal hemtjänst.
Patienten har en stark önskan om att endast manlig omvårdnadspersonal ska hjälpa till med den personliga hygienen vilket är svårt då det inte finns manlig vårdpersonal på samtliga arbetspass utan endast på ett av 3 dagligen. Patienten kan inte heller acceptera att en kvinnlig läkare träffar honom på ronden utan han vill träffa överläkaren, som är man och betraktas som en ”riktig” läkare.
Sven, 71 år, blir inlagd från akuten på medicinavdelningen där du jobbar. Sven har diabetes mellitus typ 2 sedan 20 år och hjärtsvikt efter en hjärtinfarkt tio år tillbaka. Sven fick nu åka ambulans akut in till sjukhuset med andnöd. Han har fått vätskedrivande på akutmottagningen och tycker nu att andningen känns ”ok”. Han berättar dock att han har problem med att sköta magen, går bara på toaletten varannan dag och upplever det som ett problem. Han är extra orolig nu hur magen ska bli när han är sängliggande och inlagd på sjukhus. Sven har sedan tidigare vätskerestriktion på max 1500ml/dygn, men nu säger läkaren att han inte får dricka mer än 1000ml per dygn vilket gör Sven väldigt bekymrad. ”Jag är ju så törstig!” säger han till undersköterskan på avdelningen. ”Jag kommer aldrig att klara av detta”. I vätskebalansen stämmer inte värdena eftersom Sven antagligen dricker utan att registrera vätskeintaget på vätskelistan och vid ronden blir undersköterskan kritiserad för att värdena inte stämmer med vikten som är registrerad.
Alexandra, fyra år gammal, har spinal muskelatrofi med kraftigt nedsatt muskelstyrka i både armar och ben. Prognosen för Alexandra är att hon kan leva flera år till men inom 10 års tid kommer även andningsmuskulaturen att försämras och hon kan då inte längre andas.
I samband med en RS-virus infektion får Alexandra stora problem med sin andning och behöver intuberas. I samband med det får hon ett hjärtstillestånd. Trots relativt snabb återupplivning får hon omfattande anoxiska skador i hjärnan. Då vidare respiratorvård bedöms utsiktslös avbryts den efter ett ställningstagande av intensivvårdsläkaren i samråd med barnneurologen.
Något oväntat avlider inte Alexandra, utan hon börjar i stället ta egna andetag. Hon får upprepade krampanfall men tycks utöver detta med medicinering inte vara särskilt plågad. Prognosen på sikt är att Alexandra sannolikt kommer att förbli i ett tillstånd av minimalt medvetande. Möjligheten att avbryta tillförseln av vätska och näring diskuteras. Det uppstår mycket oenighet bland personalen. Vissa anser att det vore att döda flickan om de skulle avstå från vätska och näring. Andra anser att fortsatt vätska och näring bara förlänger ett lidande, då patienten inte någonsin förväntas återgå till ett liv värt att leva. Föräldrarna är oeniga i frågan.
Diskutera utifrån vilken typ av livsuppehållande behandling som kan avbrytas och om det är någon relevant skillnad mellan att avbryta respiratorvård och tillförsel av vätska/näring.
- Komplexa beslutssituationer
En 65-årig man kommer in till akuten efter ett fall i hemmet med en stor intrakraniell blödning med medelinjeförskjutning. IVA och neurokirurgen kontaktas. Enligt neurokirurgen är det inte aktuellt med kirurgi på grund av skadans omfattning. Intensivvård bedöms därmed också utsiktslös. Frågan om organdonation aktualiseras. Det finns ingen viljeyttring registerad i donationsregistret. Majoriteten av de närstående tolkar patientens vilja som positiv men en av dem, patientens äldsta dotter, uppger att pappan aldrig hade velat detta. De går ut och fikar och en stund senare kommer de tillbaka. Dottern har då ändrat sig och uppger att hon nog hade missuppfattat pappans önskan. Patienten intuberas och tas till IVA för organbevarande behandling och fortsatt utredning. Nästkommande dag är det platsbrist på IVA och det beslutas därför att avsluta donationsprocessen och extubera patienten. Han åker därefter till en vårdavdelning för palliativ vård, avlider några timmar senare i lugn och ro, omgiven av sina närstående.
Fakta som inte är tillgängligt i stunden är att sju andra patienter hade kunnat transplanteras med organ och vävnader om patienten hade blivit organdonator. I två av fallen var transplantation nödvändig för överlevnad och i övriga fall hade transplantation bidragit till ökad förväntad livslängd och ökad livskvalitet.
Personalen som tar hand om patienten i slutskedet har lite svårt att bemöta närstående. De är glada att kunna vara med honom i livets slut men samtidigt känner de att de genomgick en process för att han skulle kunna donera sina organ och sedan blev det ändå inte så vilket känns närmast som ett svek från sjukvården.
Axel är en 70-årig före detta byggarbetare. Han röker 15 cigaretter per dag sedan sin ungdom. Han behandlas för högt blodtryck och har en betydande övervikt. Han har mångårig värk i sina knän på grund av artros. Han kommer nu på nybesök till ortopedmottagningen där ortopeden föreslår knäprotesoperation. En förutsättning för ett gott resultat vid operation är att Axel gör uppehåll med rökningen minst två månader före och helst också några månader efter operationen. Operationen planeras till om 3 månader.
När 3 månader har gått skrivs Axel in på ortopedens vårdavdelning. När han kommer till avdelningen tycker sjuksköterskan som skriver in honom att han luktar rök. Förklaringen, säger patienten, är att han inte har tvättat jackan sen han slutade röka. På kvällen när sjuksköterskan ska dela mediciner så är patienten borta från avdelningen en halvtimme. En av nattpersonalen nämner sedan att hon har sett honom en bit från huvudentrén, där han stod och rökte. Operationen är planerad till i morgon och Axel har redan genomgått alla kontroller som ser bra ut. Han plågas verkligen av smärtan i knäna som dessutom gör att han inte kan motionera i den utsträckning han hade behövt. Personalen känner sig kluven mellan sin önskan att hjälpa Axel och att följa den princip som innebär att operationen ska vara rökfri.
67-årig kvinna, inkommer på grund av lunginflammation. Läggs in på IVA med respiratorvård. I anamnesen alkoholöverkonsumtion, hjärtsvikt, diabetes mellitus, depression, leversvikt. Hyponatremi identifieras, men korrigeras för snabbt. Vid uppvaknandet identifieras osmotiskt demyeliniseringssyndrom. En eventuellt livräddande långvarig IVA-vård och behandling skulle förmodligen resultera i omfattande funktionsnedsättningar och en lång rehabilitering, om den ens skulle ha utsikter att lyckas. Men tillståndet är delvis orsakat av sjukvården och personalen inklusive läkarna känner att det vore fel att avbryta livsuppehållande behandling och övergå i palliativ vård när de egentligen borde försöka kompensera för det fel som är begånget. Patienten är intuberad och det går inte att diskutera situationen med henne. Det finns inga kända närstående som kan tillfrågas.
På infektionsmottagningen har en patient uteblivit från mottagningsbesök vid upprepade tillfällen och uttryckligen nekat behandling och information trots att patienten har verifierat aktiv tuberkulos.
Kan behandling av en smittsam sjukdom påtvingas en patient eller är patientens rätt till självbestämmande i detta fall övervägande?
En 45-årig kvinna med ett långvarigt intravenöst missbruk i botten har nu endokardit för tredje gången. Patienten har genomgått klaffoperation vid ett tidigare tillfälle. Nu är tillståndet livshotande på grund av svår hjärtsvikt och patienten kommer inte att överleva utan en ny klaffoperation. Patienten bedöms dock inte vara en kandidat för operation med anledning av fortsatt intravenöst missbruk. Risken för återfall bedöms som hög.
Kvinna i 80-årsåldern med spridd bröstcancer som insjuknat i endokardit. Denna har upptäckts då hon fått septiska embolier till CNS vilket gjort att hon nu blivit blind och fått expressiv afasi. Kvinnan är pensionerad läkare och bland de närstående arbetar flera på sjukhuset. De närstående har fått godkännande att vara mycket hos henne då hon är i ett palliativt stadium av sin cancer. De är inne hos patienten under ronden och ger många förslag angående vilken vård de tycker är lämplig, vilket inte stämmer överens med läkarnas råd. Då de närstående är medicinskt kunniga blir det en diskussion kring hur mycket de ska få påverka patientens vård. De upplever att det börjar gå lite för långt då de känner sig bakbundna av de närståendes ”ordinationer”.
Fall för workshops eller träning i patientcentrerad konsultationsmetodik
Dessa fall kan du använda för workshops kring patientcentrerad konsultationsmetodik eller vid handledning i metodiken. Fallen nedan är framförallt riktade till allmänläkare.
Du är en 25-årig rökande kvinna, som söker p g a hosta sedan 2 veckor. Det började med en förkylning och feber, men det är du helt bra från. Varför ger då inte hostan sig? Det kommer inte upp något när du hostar. Du har varit tvungen att minska på rökningen då det irriterar luftvägarna. Kan det ta så här lång tid för en förkylning? Tänk om det är lungcancer. Det fick din morbror. En lungröntgen hade varit skönt att få göra.
Läkarens del
Det låter fint på lungorna. Saturation 98 %. Du hittar inget anmärkningsvärt och bestämmer dig för aktiv expektans.
Du är en 52-årig kvinna, som söker med hjärtklappning. Du har känt av det sista veckorna. Det slår två snabba slag och sedan känns det som om att hjärtat stannar. Det är otroligt obehagligt. Det känns allra mest när du lagt dig på kvällen. Du har det väldigt stressigt på ditt jobb, som undersköterska på ett äldreboende, då många kollegor är sjukskrivna. Du har tänkt att det kanske är stress, men tänk om hjärtat stannar. Det har ju hänt flera unga fotbollsspelare och du är ju över 50 år. Du vill ta ett EKG så att man kan se om det är något farligt och kan man röntga hjärtat på något sätt?
Läkarens del
Du får inte fram något anmärkningsvärt vid undersökningen. Patienten har det dock mycket tufft på jobbet och får jobba mycket extra. EKG visar enstaka SVES. Du bestämmer dig för att kontrollera Hb och TSH, men i övrigt lugnande besked.
Du är en 24-årig kvinna, som söker med buksmärta ned till höger i buken sedan något dygn. Du är tidigare frisk frånsett en salpingit för 2 år sedan. Du tänkte först att det bara var att du var lite hård i magen, men det har inte släppt trots att du haft avföring. Tvärtom gör det mer ont. Du hoppas verkligen inte att det är blindtarmen då du om 2 dagar ska ut och resa i Sydostasien i 3 månader. Kan man kanske ta något prov eller röntga magen för säkerhets skull.
Läkarens del
Patienten har dålig koll på när hon senast hade mens. Den är inte alltid regelbunden. Miktionen är som vanligt. Efter undersökning, som visar ömhet i höger fossa och provtagning, som visar urinsticka u a, CRP 12 samt pos grav test ska du nu lämna besked till patienten om akut remiss till gyn akuten då extrauterin graviditet inte kan uteslutas.
Du är en 45-årig man som söker med bröstsmärta sedan imorse. Du är tidigare frisk. Igår klippte du häcken och då kände du ingenting. Smärtan sitter till vänster och det gör även ont i vänsterarmen. Du har tänkt att det förstås kan vara muskelvärk efter häckklippningen, men din storrökande pappa fick hjärtinfarkt vid 67 års ålder och du är orolig att det är din tur nu. Du vill gärna att man tar ett EKG och kanske borde en hjärtläkare också göra en bedömning.
Läkarens del
Din undersökning och anamnes tyder på muskulär smärta. EKG är u a. Du ger patienten lugnande besked.
Du är en 47-årig man, som söker pga ryggsmärta. Smärtan kom för tre dagar sedan när du lyfte sten i trädgården. Den sitter mitt i ländryggen och nu har du även fått ont ner i vänster lår. Du ska på golfresa med kompisar om 2 veckor och till dess måste det här vara fixat. Sköterskan i triagen ville att du skulle gå till en fysioterapeut, men det har du absolut inte tid med. Du vill ha en MR omgående och en remiss till ortoped; en ortoped som är duktig på operationer, ingen klåpare. Du tror själv att det är ett diskbråck. Du har en kompis som gick med ett diskbråck och väntade på tid alldeles för länge och han har fortfarande ont i ryggen fast de opererade honom och är lite svag i benet. Så vill du inte ha det. Du har ett stressigt liv i övrigt och golfresorna med kompisarna är ett andningshål. Utan dem vore livet ganska tråkigt.
Läkarens del
Alt 1: Du får inte fram något alarmerande i anamnesen och i status ses ingen neurologi. Patienten har ont vid framåtflexion. Neg SLR. Din bedömning är lumbagoischias och fysioterapi är din rekommendation.
Alt 2: I status ses SLR pos 30 grader, nedsatt patellarreflex och nedsatt kraft i m. quadriceps vä. Även nedsatt känsel lårets framsida, underbenets fram- och insida. Du misstänker diskbråck och fysioterapi är din rekommendation.
Du är en 60-årig kvinna, som söker med huvudvärk sedan några veckor tillbaks. Du har sedan tidigare huvudvärk av och till när det varit mycket på jobbet, men det här finns i princip hela tiden. Det sitter i hela huvudet. Det har varit väldigt stressigt nu när bokslutet skulle in, men det var klart förra veckan och du har fortfarande huvudvärk. Kan det verkligen bara vara stress? Tänk om det är en hjärntumör? Äntligen lyckades du boka tid. En röntgen av huvudet vill du ha. Ingen sådan med strålning, en magnetröntgen vill du ha.
Läkarens del
Vid undersökning finner du inget neurologiskt och inga tecken på spänningshuvudvärk. Blodtrycket är dock 185/100. Din bedömning är att huvudvärken beror på blodtrycket och du planerar insättning av T Amlodipin.
Denna modell kan du använda för de fall som kräver analys av etiska aspekter och en metod för att genomlysa och diskutera handlingsalternativ utifrån en mångfacetterad genomgång av olika perspektiv. Se t ex fall 17.
Modell för etisk analys
Modellen inspirerad av modell för etisk analys framtagen av Sveriges arbetsterapeuters etiska råd och modifierad i samarbete med Jenny Lindberg, Lunds universitet, Medicinska fakulteten, specialist i allmänmedicin, forskarstuderande i Medicinsk etik och ansvarig för strimman professionell utveckling läkarprogrammet LU).
Taveluppställning för etisk analys
En första formulering av problemet
Vad är problemet och vems är problemet? Finns flera problem och vilket problem är i så fall det viktigaste för dig eller någon annan att agera på? Är detta ett rent etiskt problem eller finns det ekonomiska politiska och juridiska aspekter som behöver klarläggas? Vilka relationer är det egentligen som är berörda av problemet? Vilka värden och normer står eventuellt i konflikt med varandra och vems intresse ska i första hand tillvaratas? Vilka värden eftersträvas av de olika inblandade.
Analys av problemet
Behöver du någon mer information innan du kan agera? Hur tar du i så fall, på ett rimligt sätt, fram de fakta som behövs? Finns det något i handledarens eller professionens etiska principer eller etiska kod, alternativt lagar och regler, som relaterar till detta? Finns det andra vägledande etiska principer att beakta? Vilka olika handlingsalternativ finns för dig respektive andra berörda? Vad finns det eventuellt för etiska risker med dessa alternativ? Kan du utesluta något alternativ som orimligt i relation till etisk värdegrund, lagar och regler påmarbetsplatsen?
Beslut och handling
Vilket handlingsalternativ uppfattar du som det rimligaste att göra i första hand?
- Visar professionella värderingar som respekt, rättvisa, lyhördhet, omsorg, medkänsla, empati, tillit och integritet.
- De stödjer och respekterar alla människors värdighet och allmänmänskliga rättigheter, inkluderat patienter, närstående, och kollegor inklusive blivande kollegor som studenter och andra under utbildning.
- Inkluderar läraktiviteter som berör professionella värderingar, etiska resonemang och beslutsfattande och belyser kulturella normer, mångfaldsperspektiv, likarätt och diskriminering.
*Inspirerad av ICN:s etiska kod för sjuksköterskor samt etisk kod för arbetsterapeuter framtagen av Sveriges arbetsterapeuters etiska råd.
